Vajinismus

Vajinismus
Uzmanlık	Jinekoloji

Vajinismus, kadınlarda oldukça sık olarak görülen bir cinsel işlev problemidir. Cinsel ilişki sırasında vajinayı çevreleyen 1/3 alt pelvik kaslarının istemsiz (kontrol dışı) kasılmasına bağlı olarak ilişkinin tamamlanamaması veya oldukça ağrılı, acılı bir şekilde gerçekleşmesi durumudur. Vajinismusta izlenen pelvik kasılmaların tamamı kadının kendi iradesi, arzusu dışında istemsiz şekilde gerçekleşmektedir. Sorunu yaşayan kadınların büyük bölümü aylarca, hatta yıllarca süren evliliklerine rağmen eşleriyle hiçbir birliktelik yaşamadıkları için halen bakiredirler. Vaginism olarak da bilinir.^[1]

Helen Singer Kaplan tarafından yapılan bir tarife göre vajinismus "cinsel fobik reaksiyon" (cinsel ilişkiye girme korkusu) olarak tanımlanmıştır.

Vajinismus sıklıkla disparöni ile karıştırılır. Aralarındaki fark ise; disparönide birleşme ağrılı bir şekilde gerçekleşirken, vajinismusta birleşme gerçekleşmez.^[2]

Yapılan son güncel tanımlardan birisine göre vajinismus; kadının kendi arzusuna rağmen parmak, fitil, tampon, jinekolojik muayene veya eşin penisi gibi vajina içine yabancı bir cisim alamamasıdır. Sorunu yaşayanlar genital bölge ile ilgili tüm müdahalelerden de korkmakta, çekinmektedirler.

Vajinismus Amerikan Psikiyatri Derneği tarafından yapılan DSM-5 sınıflandırma sistemine göre ‘'Genitopelvik ağrı ve Penetrasyon bozukluğu'’ içindedir. Disparoni (Ağrılı cinsel ilişki) ile aynı sınıfta yer almaktadır.

Aylar veya yıllarca cinsel ilişkiye girememe durumu nedeni ile sorunu yaşayan kadınların çoğu halen bakiredirler. Vajinismus "tamamlanmamış birliktelik" veya "tamamlanmamış evlilik" olarak da tarif edilmektedir.

Vajinismus hastalarının pek çoğunda gerçekten acı hissinden çok, acı olacakmış gibi bir düşünce mevcuttur.

Vajinismus sorunu yaşayan kadınların çoğu cinsel ilişkinin uyarılma evresinde haz alma ile ilgili sorun olmamasına rağmen, birleşme (penetrasyon) anı geldiğinde kontrol dışı kasılmayla birlikte eşe izin vermemektedirler. Bu kasılmalar bazen vajinal kaslarla sınırlı kalmayıp vücudun pek çok kaslarında (bel, kalça, bacak, sırt, boyun, çene kasları gibi) yaygın olarak da izlenebilmektedir.

Cinsel ilişkiye giremeyen veya ilişki sırasında ağrı, acı (disparöni şikayeti) gibi sorunlar yaşayan kadınların öncelikle cinsel terapiler konusunda deneyimli bir jinekolog hekim tarafından muayeneleri şarttır. Bu şekilde cinsel ilişkiye engel olabilecek özellikle kızlık zarı veya vajina ile ilgili bir sorunun olup olmadığı net bir şekilde anlaşılabilecektir.

Cinsel ilişkiye kızlık zarının kalın, sert veya yüksek kenarlı olması gibi doğuştan gelen nedenlerden ötürü giremeyen kadınlarda cerrahi tedaviler veya medikal tedaviler (ilaç tedavileri) ile sonuç almak mümkündür. Ancak vajinismusta, problem çoğu zaman psikolojik nedenlere bağlıdır ve bu nedenle genelde cinsel terapiler ile çözüme kavuşulmaktadır.

Cinsel ilişkiye giremeyen vajinismus hastaları için ilk sınıflandırma sistemi 1978 yılında Lamont tarafından yapılmıştır. Lamont^[3] vajinismus sorunun 4 ayrı derecede ele almıştır. Jinekolojik muayene sırasında hastaların gösterdikleri tepkilere bağlı olarak vajinismus 1.-2.-3. ve 4. düzeyler olarak toplam dört ayrı düzeye ayrılır: 1. düzey en hafif, 4. düzey en ağır vajinismus hastalarını tarif eder. ‘Pacik’ tarafından tanımlanan 5. düzeyinde cinsel ilişki sırasında bulantı, kusma, bayılma nöbetleri, aşırı terleme, nefes nefese kalma, ölme hissi, masadan kaçma, doktora saldırma gibi yoğun visseral tepkimeler de bu sınıflamaya eklenmiştir.^[4]

Türkiye'de 460 vajinismus hastası üzerinde yapılan bir çalışmada jinekolojik muayenede saptanan hastalığın derecesinin artışı ile verilen terapi seanslarının arttığı tespit edilmiştir.^[5]

Yapılan bilimsel çalışmalarda, vajinismus bir cinsel sorun olarak ‘hastaların en fazla hekime başvurma nedenidir. Dünyadaki görülme sıklığı (prevalansı) %5 ile %17 arasında değişmektedir. Fas ve İsveç'te görülme sıklığı %6 olarak belirtilmiştir. İngiltere ve Avustralya'da yapılan çalışmalarda kadınların %18-20'inin "disparöni" (ağrılı cinsel birleşme) şikayeti ile karşılaştıkları, ancak bu oranların ileri yaşlarda %2'lere kadar düştüğü tespit edilmiştir.^[6] Türkiye'de 2006 yılında yapılan bir çalışmaya göre her 10 kadının birisinde vajinismus sorunu izlenmektedir. Vajinismus hastalarının pek çoğu, bu problemlerinin yalnızca kendilerine ait olduğunu düşünerek utanma duygusu ile sorunlarını çevrelerinden gizlemektedirler. Tüm dünyada cinsel terapi kliniklerine başvuran hastaların %5 ile %47'si vajinismus problemine sahiptir.^[7]

Vajinismusun en temel belirtisi, cinsel birleşme sırasında kişinin istem dışı 'panik atak benzeri bir durum' yaşamasıdır. Bilinci açık olsa da kadın kontrolünü yitirir. Sık nefes alıp verme, çarpıntı, titreme, terleme derin korku ve yaygın vücutsal kasılmalar izlenmektedir.

Sanki kişi bilinç dışı tarafından negatif bir hipnoz transı haline girmiştir. Ve hep aynı şey söylenir Elimde değil, çok istiyorum ama yapamıyorum’'.

• Cinsel ilişki esnasında acı çekileceğine dair yaşanılan şiddetli korku ve bu korkuya bağlı yaşanılan kasılmaların cinsel birleşmeye izin vermemesi. Şiddetine göre ilişki sırasında bulantı, kusma ve bayılma nöbetleri
• Penisin vajinaya girişinin ağrılı ya da zor olması.
• Cinsel ilişki sırasında yaşanan acı, yanma, gerginlik ve batma hissi.
• Jinekolojik muayene esnasında zorlanma veya jinekolog hekime izin verememe.
• Cinsel ilişki sırasında bacaklarını kapatma, eşini itme, kalçayı geriye veya yana kaydırarak kendisini gösteren kaçınma davranışları.
• Vücudun karın, kalça, göğüs, bacak, kol, bel gibi değişik kas gruplarında yaşanılan spazmlar.
• Birleşmenin tam olarak değil yarım şekilde gerçekleşmesi
• Her cinsel pozisyonda değil, birkaç pozisyonda ve zorlanarak birleşmenin gerçekleşebilmesi
• Ağrı ve acıdan dolayı zamanla gelişen cinsel istek kaybı sayılabilir.

Vajinismusu yaşayan kadınların pek çoğu cinsel ilişkide ön sevişme döneminde oldukça rahattırlar. Hazza bağlı uyarılma ve vajinal ıslanma (lubrikasyon) gerçekleşebilmektedir. Hatta vajinismuslu kadınlar yüzeyel temasla orgazm dahi olabilirler. Sorun, birleşme anı geldiğinde yaşanmaktadır. Birleşme anı geldiğinde acı duyma korkusu ile haz ve uyarılma aniden bitmekte, vajinal ıslanma sona ermekte ve kasılmalarla cinsel ilişki gerçekleşememektedir. İlişki sonrası mutsuzluk ve ağlama nöbetleri sıklıkla yaşanmaktadır. Her bir deneme hayal kırıklıkları, umutsuzluk ve karamsarlıkları bir miktar daha artırmaktadır.^[8]

Vajinismus nedenleri nelerdir?

• Geleneksel, baskıcı, koruyucu kollayıcı aile yapısı ile yetiştirilme
• ‘İlk gece’ ile ilgili daha önceden duyulan yanlış bilgiler
• Geçmişte yaşanılan cinsel travmalar (taciz, tecavüz, ensest ilişkiler)
• Kızlık zarı, vestibul ve vajinanın doğuştan gelen veya sonradan kazanılan fiziksel problemleri bulunur.

Ailenin çocukluktan itibaren cinsellikle ilgili yeterli bilgi vermemesi, aşırı geleneksel ve koruyucu yapı vajinismusa zemin hazırlayabilir. ‘Kızlık zarına yüklenilen derin anlamlar, kızlık zarının namusun tek simgesi haline getirilmesi ve bu konuda verilen mesajlar oldukça etkili olmaktadır. Örneğin; Bisiklete binme, yüksekten atlama, ağaca tırmanma, orayı hep korumalısın, yoksa öl daha iyi, orası senin her şeyin gibi mesajlar küçük yaşlardan itibaren zihinlerin derinlerine işlenmektedir. Ayrıca cinselliğin pis, iğrenç bir işlev olduğu, erkeklerin tek düşüncesinin kadınlarla birlikte olmak olduğu, bu nedenle erkeklerden uzak durulması gerektiği gibi söylemler de etkilidir.

Cinsellikle ilgili mesajlar dolaylı yollardan da verilebilir. Hiçbir cinsel bilginin verilmemesi, aile içinde hiç konuşulmaması cinselliğin pis, iğrenç veya son derece ayıp bir işlev olarak zihinlere yerleşmesine neden olacaktır. Böylelikle genç yaşlardan itibaren genital bölge her zaman için korunması gereken namusun tek belirleyicisi, kutsal bir 'hazine' haline gelmektedir. Çoğu vajinismus hastası ilerleyen yaşlarına rağmen cinsel organlarına hiç bakmadıklarını, dokunmadıklarını ifade etmektedirler. Genital bölgeye dokununca kendini kötü hisseden, bayılma nöbetleri geçiren, kendisinden iğrenen hastaların sayısı azımsanmayacak ölçüdedir. Vajinismus hastalarının çoğunda ilerleyen yaşlarına ve kariyerlerine rağmen cinsellikle ilgili bilgi eksiklikleri vardır. Sorunu yaşayanlar genel olarak cinsellikten konuşmaktan dahi rahatsız olurlar.

Vajinismus hastalarının bir kısmı ise genel olarak modern ailelerin kızlarıdır. Ancak mükemmeliyetçi yapı ve otokontrolün yüksekliği kişinin kendi sınırlarını erken yaşlardan itibaren çok keskin bir şekilde çizmesini sağlar.

Küçüklükte, ergenlik dönemimde ve evlenmeden önce duyulan 'ilk gece' ve cinsellikle ilgili yanlış, eksik ve abartılı bilgiler vajinismus sorununa neden olabilir. Tüm bu şehir efsanesi niteliğindeki abartılı hurafeler 'Cinsel Mitler' olarak bilinir. İlk gecenin çok ağrılı geçeceği, kanamanın çok olacağı, yırtılma ve parçalanma ile çok fazla acı çekileceği, penisin ilişki sırasında idrar deliği veya anus gibi farklı yere gideceği, vajinanın çok dar hatta kapalı olduğu, eşin penisinin çok büyük olduğu gibi düşünceler ilk gece ile ilgili tüm kaygıları artırmaktadır. Cinsel ilişkide kasılmaya bağlı kilitlenme korkusu da ‘penis captivus’ miti olarak bilinir; bu şehir efsanesi de bazı vajinismus hastaları açısından çok korkutucu ve utanç verici gelmektedir.

Vajinismus sorunu cinsel travmalar sonrasında da ortaya çıkmaktadır. Özellikle çocukluk çağlarında taciz, tecavüz, ensest, anne baba ilişkisine duyarak veya görerek şahit olma, erken yaşta porno içerikli videolara izleme, doğum seyretme ve çocukluk çağında yaşanılan cinsel istismarlar ilerleyen yaşlarda vajinismusa sebep olabilmektedir. Ayrıca zor ve ağrılı doğum, kürtaj, cerrahi jinekolojik müdahaleler de vajinismusa neden olabilir.

Doğuştan gelen kızlık zarının yüksek, sert ve kalın oluşu, ara bölmeli, hilal veya elek şeklindeki yapıları cinsel ilişkiye izin vermeyebilir. Ayrıca vajinal darlıklar, vajina içi ara bölmeler, vajinadaki myom, genital kondilom veya bartholin kistleri cinsel ilişkiye izin vermeyebilir. Bu tür durumlarda öncelikle cerrahi olarak bu fiziksel problemlerin giderilmesi gerekir. Diğer taraftan vajina giriş bölgesindeki yer alan ‘vestibul’ bölümünün yangısal (inflamatuar) problemine ‘Vulvar Vestibulit Sendrom (VVS)’ (vulvar vestibulitis, vestibulodini) adı verilmektedir. Vulvar vestibulit sendromunda cinsel ilişkiye girememe veya aşırı derecede ağrı, acı yaşanmaktadır. Bu durumda da cerrahi tedaviler gerekli olabilmektedir. Ayrıca ileri düzeydeki vajinal enfeksiyonlar (vajinitler); mantar enfeksiyonları ve bakteriyel enfeksiyonlar da vajinismus sorununa neden olabilir.

Peki vajinismustaki kasılmalar nasıl ortaya çıkmaktadır?

Bu sorunun yanıtı; cinselliğe ilişkin bedenden ve zihinden gelen birçok sağlıksız mesajın vajina ve pelvik kaslar tarafından algılanıp refleks kasılmalarla sonuçlanmasında gizlidir. Ön sevişme sırasında her şey yolundadır, ancak penisin vajinaya gireceği düşüncesi oluştuğu anda pelvis kasları refleks olarak kasılarak vajinismus tablosunu ortaya çıkarır.

Vajinismus eşcinsel kadınlarda da görülebilmektedir.

Hiçbir şekilde cinsel ilişkinin gerçekleşememesidir. Primer vajinismus ‘ömür boyu vajinismus’ olarak da bilinir. Çoğu zaman tam bir nedeni bilinmemektedir.

Daha önceden ilişki olurken daha sonradan ortaya çıkan vajinismus türüdür. ‘Kazanılmış vajinismus’ olarak da bilinir. Genellikle zor jinekolojik muayene, zor doğum, genital travmalar veya cinsel travmalardan sonra ortaya çıkmaktadır. Primer vajinismustan daha nadir görülür.

Vajinismus belirtilerinin kendisini gösterdiği, vajinismus ağrılarının yaşanmış olmasına rağmen sebeplerinin belli olmadığı vajinusmus türüdür.

Normal bir cinsel yaşantısı olan birinin, jinekoloji kontrolü sırasında yapılan bir müdahale sırasında ağrı yaşanması hali, durumsal vajinismus olarak tanımlanır. Tedavisi ve müdahalesi kolaydır.^[9]

Vajinismus ve tedavisi bilimsel şekilde ilk olarak 1861 yılında “Sims” tarafından tanımlanmıştır ve bu kavram 150 yıldır neredeyse bir değişikliğe uğramamıştır. Bir hastasını muayene eden bu bilim adamının ilginç gözlemleri bilimsel kayıtlara şu şekilde geçmiştir: Kadının hikâyesindeki en belirgin şey çeyrek yüzyıldır evli olmasına rağmen hala bakire kalması gerçeğiydi. Bu olguyla ilgili araştırmamda vajinal muayene tümüyle başarısız oldu… Vajina ağzına hafifçe dokunmam çok yoğun tepkiye neden oluyordu. Sinir sistemi büyük bir karmaşa içindeydi; genel bir kas gerginliği vardı. Tüm vücudu aralıklı kaskatı kesiliyor ve titriyordu. Çığlık çığlığa haykırıyor, gözleri çılgın gibi parlıyordu. Yanaklarından gözyaşları süzülürken terör ve can çekişmeyi andıran görünümü çok acınacak haldeydi. Fiziksel acısının tüm bu dış yansımalarına rağmen metanetliydi, muayene sedirinde kalarak çaresiz durumu için bir umut varsa vazgeçmemem için yalvarıyordu. Tüm gücümle birkaç dakika bastırmanın ardından parmağımı vajina içine birkaç saniye sokabildim, ancak ilerlemedi. Vajina içinde büyük bir direnç ve parmağın duyarlılığını azaltan sert bir kasılma vardı. Böylece muayeneyle ancak vajina girişinde aşılması güç bir kasılma olduğunu anladım. Sims MJ (1861)

Sims tedavi amacıyla ilk olarak genital ağızdaki kas ve sinirlere ameliyat sonrası cam genişleticiler kullanılarak yapılacak genişletme (dilatasyon) işlemini önermiştir.

Ameliyat işlemi sonradan tartışmalı bir hale gelirken, geliştirilen ameliyatsız genişletme ve anestezi altında genişletme işlemleri başarılı oldu ve daha gerçekçi tedaviler arasında yer almıştır.

Salermo’lu Trotula “Kadınların Hastalıkları” adlı 1547 tarihli bilimsel eserinde şimdi vajinismus olarak adlandırdığımız durumun belki de ilk tanımını şöyle yapmıştır; “genital alandaki öyle bir kasılmasıdır ki, baştan çıkarılmış bir kadın bile aslında bakire olabilir”.

Walthard (1909), Sims’in genital organlara has olarak nitelendirdiği aşırı duyarlılık kavramını sorgulayarak vajinal kas spazmının ağrıya karşı duyulan korkunun “ fobik bir reaksiyonu” olduğu fikrini ileri sürerek, ameliyat ve genişletmeden ziyade “psikoterapi” ve eğitimin önemini vurgulamıştır.

1923 yılına ait bir araştırmada Faure ve Sireday, vajinismusun vulvo-vaginal kanalın genital organlara özel bir aşırı duyarlılık nedeniyle, istem dışı, ağrılı, spazmotik kasılması olduğu sonucuna varmışlardır.

1993 yılında Beck, vajinismus ve vajinismus tedavisini “bilimsel ihmale ilginç bir örnek” olarak ifade etmiştir. Bu ihmal edilmiş kadın sağlığı sorununa yönelik, geç kalmış olmakla birlikte yeniden uyanan bilimsel ilginin artması umut vadedicidir.

Tedavi tam olarak gerçekleşemezse veya sorunun çözümü ertelenirse zaman içerisinde vajinismus eşlerinde erken boşalma, sertleşme sorunları (iktidarsızlık) ve cinsel isteksizlik gibi cinsel problemler de ortaya çıkabilmektedir. Yine tam bir çözüm elde edilemezse boşanma veya aldatmalara kadar gidebilen ciddi evlilik sorunları da yaşanabilmektedir.^[10]

Vajinismus tanısı öncelikle cinsel terapiler konusunda deneyim bir jinekolog hekim tarafından yapılan jinekolojik muayene ve hastanın alınan öyküsü sonrasında konulur.

Vajinismus sorunu pek çok faktörlere bağlı olarak (multifaktöriyel) gelişebildiğinden ötürü her hasta için standart bir tedavi yöntemi yoktur; tamamen kişiye özel, uzman doktor tarafından belirlenen terapi yöntemleri ile çözüm aranmaktadır. Nitekim Master ve Johnson cinsel terapi kriterlerine göre tedaviler çifte ve bireye uygun şekilde sunulmalı yani bireyselleştirilmelidir.

Öncelikle cinsel ilişkiye izin vermeyen yapısal problemler varsa bu problemler çözümlenmelidir. Kızlık zarının sert (rigid), yüksek kenarlı veya ara bölmeli olması durumunda kızlık zarının çıkartılması (himenektomi operasyonu) veya kızlık zarının kesilmesi (himenotomi operasyonu) gibi basit cerrahi işlemleri yapılabilir. Diğer cerrahi yöntemler arasında vajinal septum çıkartılması, bartholin kisti ameliyatları, bir ağrılı cinsel ilişki sebebi olan vulvar vestibulit sendrom (VVS) nedeni ile ‘vulvar vestibulektomi ameliyatı’ uygulaması sayılabilir.

Kızlık zarı, vestibul (vajina girişi) ve vajina içerisinde fiziksel bir engel yoksa cinsel tedavilere geçilir.

Vajinismus tedavi yöntemleri:

• Bilişsel terapi: Genel olarak cinsellik hakkında bilgilendirmeyi içerir. Bu konuda maketler, görseller ve film izlettirme gibi yöntemler kullanılabilir. Amaç eksik, yanlış ve abartılı cinsel bilgilerin düzeltilmesidir.
• Davranışsal terapi: Pek çok vajinismus hastalarının ortak özelliği kendi vücudunu ve genital bölgesini tanımamasıdır. Davranışçı yaklaşımlar arasında 'Vajinismus egzersizleri' adı verilen bazı uygulamalar yer alır. Parmak egzersizleri, kegel egzersizleri, dilatör egzersizleri, dokunma ve haz odaklı egzersizler, ayna çalışmaları bu egzersizler arasındadır. Parmak egzersizleri pek çok vajinismus hastası tarafından yapılması zor, sıkıcı ve itici gelebilir. Amaç genital gölgeyi tanımak ve vajinal kaslara söz geçirmeyi öğretmektir. Günümüzde parmak egzersizleri yerine uygulanabilecek daha basit tedivi yöntemleri de geliştirilmiştir.
• Dinamik terapi: Çocukluk çağlarına ait travmaların, olumsuz düşünce ve yaşanmışlıkların düzeltilmesi.
• Bütüncül terapi: Bilişsel-Davranışsal ve Dinamik terapilerin bir arada kullanılmasıdır. 'Holistik' (Bütüncül) yaklaşım olarak da bilinir.
• Erkek eş tedavileri: Zamanla erkek eşlerde de erken boşalma, cinsel isteksizlik veya sertleşme problemleri ortaya çıkabilir. Bu tür sorunların çoğu kadındaki kasılmalara bağlıdır. Basit egzersizler ve ilaç tedavileri ile erkeklerdeki cinsel problemler de eş zamanlı olarak aşılabilmektedir.

Bazı durumlarda üroloji konsultasyonu da gerekebilir. Erkeklerde ürolojik muayene, doppler ile penis kan akımının ölçülmesi ve bazı hormon testleri istenebilir.

• Evlilik terapileri: Vajinismus eşleri genellikle aşırı düzeyde sabırlı, hoşgörülü ve anlayışlıdırlar. Çoğu zaman tedavi için eşlerini zorlamamaktadırlar. Ancak bazı vajinismus çiftlerinde zamanla artan öfke ve gerginlikler ciddi evlilik problemlerine dönüşebilir. Ailelerinin de soruna dahil olduğu çiftlerde problemler daha da büyüyebilir. Bu durumda çiftlere cinsel tedavi öncesinde evlilik terapilerinin de verilmesi önerilmektedir. Hatta aşırı öfkeli ve gergin erkekler eşlerine sözel veya fiziksel şiddet uygulayabilirler. Bu nedenle özellikle tedavilerini geciktiren çiftlerde aldatma ve boşanmalar sık olarak izlenmektedir.

Vajinismusta tamamlayıcı tedaviler

• Hipnoterapi (Hipnoz tedavisi)
• Rahatlama içeren meditasyon terapileri
• Nefes egzersizleri
• Akupunktur tedavileri
• Diğer yöntemler: Elektriksel uyarı ve biofeedback, mindfullness (Farkındalık terapisi), EFT (Duygusal Özgürleştirme Tekniği), EMDR ve Pelvik botoks uygulamaları yer alır.

Vajinismustaki tamamlayıcı yöntemlerin hiçbirisi tek başına anlamlı değildir. Bu yöntemler bilişsel davranışsal terapilere ek olarak uygulandığında tedaviyi kolaylaştırmakta ve hızlandırmaktadır.

Vajinismus sorunu, doğru ve modern tedavi teknikleri ile günümüzde son derece rahat bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Hatta diğer cinsel sorunlara oranla, çözümü en kolay cinsel problem olarak görülmektedir.^[11]