Импинджмент-синдром плечевого сустава

Импинджмент-синдром плечевого сустава
Shoulder joint
Специальность	ортопедия, спортивная медицина
Лечение	лекарственное средство
Лекарство	нестероидный противовоспалительный препарат

Импинджмент-синдром плечевого сустава (Код МКБ: M75.4 — Синдром удара плеча) — синдром, включающий тендинит (воспаление сухожилий) мышц вращающей манжеты, когда они проходят через субакромиальное пространство — проход под акромионом. Это особенно связано с тендинитом надостной мышцы^[1]. Это может привести к боли, слабости и потере подвижности плеча^[2][3].

Наиболее частыми симптомами синдрома импинджмента являются боль, слабость и потеря подвижности в поражённом плече^[2]. Боль часто усиливается при движении руки над головой и может возникать ночью, особенно в положении лёжа на поражённом плече. Начало боли может быть острым из-за травмы или незаметно начинающимся из-за постепенного процесса, такого как возникновения шпор остеоартроза. Боль описывается как тупая, а не острая и сохраняется в течение длительного времени, из-за чего трудно заснуть^[2]. Другие симптомы могут включать ощущение скрежета или щелчка во время движения плеча^[4].

Диапазон движений плеча может быть ограничен из-за боли. Во время подъёма руки вперед от 60° до 120° может присутствовать болезненная дуга движения^[4]. Пассивное движение плеча будет казаться болезненным, если к акромиону приложить силу, направленную вниз, но боль уменьшится, когда сила будет устранена^[2].

Типы акромионов

Тип	Вид	Распространённость[5]	Угол переднего наклона[5]
Плоский		17,1 %	13,18
Закруглённый		42,9 %	29,98
Крючковидный		39,3 %	26,98

При поднятии руки сужается субакромиальное пространство (промежуток между передним краем акромиона и головкой плечевой кости); через это пространство проходит сухожилие надостной мышцы^[6]. Всё, что вызывает дальнейшее сужение, имеет тенденцию задевать сухожилие и вызывать воспалительную реакцию, что приводит к синдрому соударения. Такими причинами могут быть костные структуры, такие как субакромиальные шпоры (костные выступы из акромиона), остеоартрозные шпоры на акромиально-ключичном суставе и вариации формы акромиона. Утолщение или кальцификация коракоакромиальной связки также может вызывать соударение. Потеря функции мышц вращающей манжеты из-за травмы или потери силы может вызвать смещение плечевой кости вверх, что приведет к импинджменту. Воспаление и последующее утолщение субакромиальной сумки также могут вызывать импинджмент^[2].

Упражнения с отягощениями, при которых руки подняты выше уровня плеч, но находятся в положении с внутренним вращением, например, в вертикальном ряду, были предложены как причина субакромиального импинджмента^[7]. Другой частой причиной синдрома импинджмента является ограничение диапазона движений лопаточно-грудных поверхностей. Обычно одно или несколько рёбер между ребром 2 и ребром 7/8 на стороне импинджмента могут немного выступать и/или ощущаться жёсткими, когда человек подпрыгивает на нём или на них. Когда это происходит, лопатка поднимается и наклоняется вперёд. Это, в свою очередь, выталкивает акромион и головку плечевой кости из их обычного анатомического положения, оказывая давление вниз на головку плечевой кости в месте расположения нерва, вызывая синдром импинджмента. Об этом наглядно свидетельствует слегка приподнятый и вытянутый плечевой пояс. Примечание: плечевая кость смещается вперёд в этом положении, заставляя более выступающую часть плечевой кости давить вверх по направлению к акромиону.

Лопатка играет важную роль при синдроме соударения плеча^[8]. Это широкая плоская кость, лежащая на задней стенке грудной клетки, которая обеспечивает прикрепление трёх различных групп мышц. Внутренние мышцы лопатки включают мышцы вращающей манжеты — подлопаточную, подостную, малую круглую и надостную^[9]. Эти мышцы прикрепляются к поверхности лопатки и отвечают за внутреннее и внешнее вращение плечевого сустава, а также за отведение плечевой кости. Внешние мышцы включают двуглавую, трёхглавую и дельтовидную мышцы и прикрепляются к клювовидному отростку и супрагленоидному бугорку лопатки, инфрагленоидному бугорку лопатки и позвоночнику лопатки. Эти мышцы отвечают за несколько действий плечевого сустава. Третья группа, которая в основном отвечает за стабилизацию и вращение лопатки, состоит из трапециевидных, передних зубчатых мышц, поднимающих лопаток и ромбовидных мышц, которые прикрепляются к медиальному, верхнему и нижнему краям лопатки. Каждая из этих мышц играет свою роль в функции плеча и должна быть сбалансирована с другими, чтобы избежать патологии плеча.

Нарушение функции лопатки называется дискинезом лопатки. Одно из действий, которое лопатка выполняет во время броскового или подающего движения, — это приподнимание отростка акромиона, чтобы избежать удара сухожилий вращающей манжеты^[8]. Если лопатка не может должным образом поднять акромион, во время фазы взведения и ускорения упражнений над головой может произойти столкновение. Двумя мышцами, наиболее часто тормозящимися во время этой первой части движения над головой, являются передняя зубчатая мышца и нижняя трапециевидная мышца^[10]. Эти две мышцы действуют как силовая пара в плечевом суставе, чтобы должным образом поднять акромионный отросток, и, если существует мышечный дисбаланс, может развиться удар плеча.

Лопатку также можно сместить, если расположенное глубоко в ней ребро не двигается правильно. Часто в случае синдрома соударения плеча лопатка может быть отклонена так, что плечо на пораженной стороне выглядит вытянутым. Рёбра, которые могут вызвать такую антеверсию лопатки, включают ребра 2-8.

Синдром импинджмента может быть диагностирован с помощью целевого анамнеза и физического обследования^[11][12], но также утверждалось, что необходима по крайней мере медицинская визуализация^[13] (обычно сначала рентген) и / или реакция на инъекцию местного анестетика^[14] для проработки.

Во время физического осмотра врач может повернуть или поднять руку пациента, чтобы проверить воспроизводимость боли (признак Нира и тест Хокинса-Кеннеди). Эти тесты помогают локализовать патологию вращательной манжеты; однако они не являются специфическими для импинджмента^[15]. Признак Neer также может наблюдаться при субакромиальном бурсите^[16].

Врач может ввести лидокаин (обычно в сочетании со стероидом) в сумку, и если наблюдается улучшение диапазона движений и уменьшение боли, это считается положительным «тестом на импинджмент». Он не только поддерживает диагноз синдрома соударения, но и является терапевтическим^[17].

Обычные рентгеновские снимки плеча могут использоваться для выявления некоторых патологий суставов и изменений в костях, включая акромиально-ключичный артрит, изменения акромиона и кальциноза. Однако рентген не позволяет визуализировать мягкие ткани и поэтому имеет низкую диагностическую ценность^[2]. Ультрасонография, артрография и МРТ могут использоваться для выявления патологии мышц вращательной манжеты. МРТ — лучший визуализирующий тест перед артроскопической операцией^[2]. Из-за недостаточного понимания патоэтиологии и отсутствия диагностической точности в процессе оценки многими врачами^[18] перед вмешательством рекомендуется несколько мнений. 

Синдром импинджмента обычно лечится консервативно, но иногда его лечат артроскопической или открытой операцией^[19]. Консервативное лечение включает отдых, прекращение болезненной активности и физиотерапию. Лечебная физкультура обычно направлена на поддержание диапазона движений, улучшение осанки, укрепление мышц плеча и уменьшение боли. Для снятия боли можно использовать НПВП и пакеты со льдом^[4][19].

Лечебная гимнастика может быть более благоприятным вмешательством по сравнению с подходами к пассивному лечению, электротерапией и плацебо. Упражнения могут помочь восстановить лопаточно-плечевой ритм и контроль над лопаткой, что может уменьшить боль^[20].

Терапевтические инъекции кортикостероидов и местных анестетиков могут использоваться при стойком синдроме импинджмента^[19]. Общее количество инъекций обычно ограничивается тремя из-за возможных побочных эффектов кортикостероидов^[4]. Обзор 2017 года показал, что инъекции кортикостероидов дают лишь незначительное и временное облегчение боли.^[21]

Доступен ряд хирургических вмешательств в зависимости от характера и локализации патологии. Операция может быть артроскопической или открытой. Структуры импинджмента могут быть удалены хирургическим путем, а субакромиальное пространство может быть расширено путем резекции дистального отдела ключицы и иссечения остеофитов на нижней поверхности акромиально-ключичного сустава^[4]. Поврежденные мышцы вращательной манжеты можно восстановить хирургическим путем.

Обзор 2019 года показал, что доказательства не поддерживают декомпрессионную операцию у тех, кто болеет в плече более 3 месяцев без травм в анамнезе^[22]. Недавний метаанализ также подтвердил, что ранняя SIS, вероятно, выиграет от неоперационных методов лечения, а хирургическую открытую декомпрессию следует рассматривать только при хронических проявлениях.

Сообщение об импинджмент-синдроме было в 1852 году^[4]. Ранее считалось, что ущемление плеча спровоцировано отведением плеча и хирургическим вмешательством, направленным на боковую или полную акромионэктомию^[4][23]. В 1972 году Чарльз Нир предположил, что импинджмент возникал из-за передней трети акромиона и коракоакромиальной связки, и предложил хирургическое вмешательство в этих областях^[4][23]. Роль передне-нижнего () отдела акромиона в синдроме соударения и иссечении частей передне-нижнего акромиона стала ключевой частью хирургического лечения синдрома^[4].

Субакромиальный импинджмент не свободен от критики:

1. Во-первых, определение типа акромиона показывает низкую надежность как внутри, так и между наблюдателями^[24][25].
2. Во-вторых, компьютерное трёхмерное исследование не подтвердило импинджмент какой-либо частью акромиона с сухожилиями вращательной манжеты в различных положениях плеча^[26].
3. В-третьих, большинство разрывов манжеты неполной толщины не происходит на поверхностных волокнах бурсальной сумки, где действительно происходит механическое истирание акромиона^[27][28].
4. В-четвертых, было высказано предположение, что разрывы манжеты на бурсальной поверхности могут быть причиной субакромиальных шпор, а не наоборот^{[29][30][31][32]}.
5. И, наконец, появляется все больше доказательств того, что обычная акромиопластика может не потребоваться для успешного восстановления вращающей манжеты, что было бы неожиданным открытием, если бы акромиальная форма играла основную роль в образовании повреждений сухожилий^[33].

Таким образом, несмотря на то, что это популярная теория, большая часть доказательств предполагает, что субакромиальный импинджмент, вероятно, не играет доминирующей роли во многих случаях заболевания вращательной манжеты плеча^[34].

• Синдром плеча Милуоки

• Реабилитация при периартикулярной патологии плечевого сустава. Федеральные клинические рекомендации, 2015.
• Peter Habermeyer, Petra Magosch, Sven Lichtenberg. Classifications and Scores of the Shoulder : [англ.]. — Springer Science & Business Media, 2006. — 298 с. — ISBN 978-3-540-35142-9. — doi:10.1007/3-540-35142-6.

Классификация	D МКБ-11: FB53.2 (англ.) СМК-ВОЗ: 900996209 (англ.) MeSH: D019534 (англ.)