Саркома Юинга

Саркома Юинга
МКБ-11	XH8KJ8
МКБ-10	C41.9
МКБ-9	170.9
МКБ-О	M9260/3
OMIM	133450
DiseasesDB	4604
MedlinePlus	001302
eMedicine	ped/2589
MeSH	D012512
Медиафайлы на Викискладе

Саркома Юинга (лат. myeloma endotheliale) — злокачественная опухоль, формирующаяся в костях или мягких тканях^[1][2]. Саркома Юинга, как правило, поражает нижнюю часть длинных трубчатых костей, ребра, таз, лопатку, позвоночник и ключицу^[3]. Зачастую радиогенная опухоль, вызываемая воздействием таких радионуклидов, как радий-226 и стронций-90, как и другие злокачественные новообразования костной ткани.

Открыта американским патологоанатомом Джеймсом Юингом (1866—1943) в 1920 году^[4].

Саркома Юинга является одной из самых агрессивных злокачественных опухолей ^[5]. До применения системной терапии почти у 90 % больных развивались метастазы. Наиболее частая локализация метастазов на момент первичной диагностики — лёгкие, кости, костный мозг. 14—50 % пациентов к моменту установления диагноза уже имеют метастазы, выявляемые рутинными методами исследования, и гораздо больше больных имеют микрометастазы. Лимфогенное распространение метастазов встречается редко и всегда связано с плохим прогнозом. Редко также имеет место ретроперитонеальное и медиастинальное распространение метастазов. 2,2 % пациентов имеют метастазы в ЦНС при первичной диагностике, и почти все — при генерализации процесса.

Саркома Юинга состоит из мелких круглых клеток со скудной цитоплазмой, круглым ядром, содержащим нежный хроматин и слабо просматривающиеся базофильные нуклеолы. В отличие от остеосаркомы, она не продуцирует остеоид.

Признаки и симптомы

Для костных сарком характерен быстрый рост и раннее метастазирование. Саркома Юинга является второй по частоте среди злокачественных опухолей костей у детей — составляет 10—15 %. Эта опухоль редко встречается у детей моложе 5 лет и у взрослых старше 30 лет. Пик заболеваемости приходится на 10—15 лет.

В возрасте до 20 лет саркомой Юинга чаще поражаются длинные (бедренная, мало- и большеберцовые, плечевая) кости, в более старшем возрасте – плоские кости таза и черепа, ребра, лопатки, позвонки.

Не менее 70 % всех сарком Юинга локализуются на нижних конечностях и в области тазового пояса. Первичное вовлечение в опухолевый процесс костей верхних конечностей, в первую очередь плечевой кости, составляет от 12 до 16 %. Более редкими, не превышающими по частоте 10—13 %, локализациями саркомы Юинга являются позвонки, ребра, ключицы, лопатки, кости черепа, мелкие кости кисти и стопы.

Заболеваемость саркомой Юинга имеет отчетливые географические и этнические особенности. Значительно чаще опухоли этой группы регистрируются у белых подростков по сравнению с жителями стран Африки и Азии. Различия в заболеваемости саркомой Юинга по половому признаку появляются после достижения больными возраста 13-14 лет. Мальчики болеют чаще, чем девочки в соотношении приблизительно 1,5:1.

К настоящему времени не удалось выявить потенциальные причины возникновения саркомы Юинга. Существует ряд научных данных, свидетельствующих о роли наследственного компонента в механизме развития заболевания. В частности, описано одновременное развитие саркомы у сиблингов, что позволяет судить о значении генетических дефектов.

Идея эндотелиальной природы опухоли Юинга превалировала до 1980 года. Исследования, проведенные в последние годы, показали нейрогенную природу опухоли Юинга. Чаще саркома Юинга является недифференцированной опухолью костей. В специальной литературе появился термин «семейство опухолей типа саркомы Юинга». К нему относят: собственно саркома Юинга; периферические примитивные нейроэктодермальные опухоли (PNET), в том числе PNET костей, и экстраоссальная саркома Юинга.^[6]

Сложность ранней диагностики объясняется отсутствием онкологической настороженности в отношении лиц молодого возраста, стертой клинической симптоматикой, неправильной интерпретацией жалоб больного (например, объяснением их возникновения спортивной или бытовой травмой и т.п.).

• Боль (от момента появления первых болевых ощущений до установления диагноза проходит от 6 до 12 месяцев)
  • Первоначально:
    • слабая и умеренной интенсивности
    • интермиттирующий характер — может самопроизвольно ослабевать и даже полностью купироваться (т. н. «светлые промежутки»)
    • не стихает в покое
    • усиление по ночам
    • отсутствует облегчение при фиксации конечности.
  • По мере роста опухоли боль:
    • становится интенсивнее
    • ограничивает движения в близлежащем суставе вплоть до контрактуры
    • нарушает сон
    • нарушает повседневную активность
• Опухоль с высокой скоростью роста нередко с патологическим переломом (поздний признак — 3—4 мес.)
• Признаки местного воспаления:
  • болезненность при пальпации
  • гиперемия кожи
  • пастозность (отечность) кожи
  • локальное повышение температуры
  • расширенные подкожные вены
• Синдром общей опухолевой интоксикации
  • повышение температуры тела больного (субфебрильная и фебрильная лихорадка)
  • снижение веса и аппетита вплоть до кахексии
  • слабость
  • анемия
  • регионарный лимфаденит
• Метастазы
  • в лёгочную ткань (чаще всего)
  • в костную ткань
  • в костный мозг
  • отдаленные метастазы (очень редко): в висцеральных органах, лимфатических узлах средостения и забрюшинного пространства, плевре, центральной нервной системе в виде поражения менингеальных оболочек и вещества головного и спинного мозга.

• При поражении нижней конечности — хромота
• При поражении позвонков:
  • радикулопатия
  • компрессионно-ишемическая миелопатия с явлениями параплегии,
  • нарушением функции тазовых органов (недержание мочи)
• При поражении костей и мягких тканей грудной стенки (в зарубежной литературе носит название опухоли Аскина):
  • плевральный выпот
  • дыхательная недостаточность
  • кровохарканье

• Рентгенография костей, пораженных опухолью и её метастазами
• Рентгенография и КТ легких
• КТ или МРТ участков скелета, мягких тканей и любых других анатомических областей, пораженных опухолевым процессом. Наиболее точно определяет размеры опухоли, её связь с окружающими тканями, сосудисто-нервным пучком, распространение опухоли по костно-мозговому каналу.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
• Остеосцинтиграфия. Позволяет диагностировать отдаленные метастазы
• Ангиография
• УЗИ
• Исследование костного мозга (билатеральная трепано-биопсия костного мозга из крыльев подвздошных костей). Особенностью опухолевого процесса саркомы Юинга является изолированное поражение костного мозга при отсутствии метастазов в костях вне зависимости от первичной локализации или размера опухоли
• Биопсия опухоли. Материал получают из участка кости, граничащего с костномозговым каналом или мягкотканного компонента
• Иммуногистохимическое исследование. Практически 100 % клеток саркомы Юинга вырабатывают (экспрессируют) на своих мембранах поверхностный гликопротеин СD99 (р30/32MIC2). Определение его экспрессии является убедительным подтверждением клинико-рентгенологического диагноза саркомы Юинга.^[7] Кроме того, для клеток саркомы Юинга характерна экспрессия виментина.
• Молекулярно-генетическое исследование.
  • Флуоресцентная гибридизация in situ. Практически 90—95 % опухолевых клеток имеют транслокацию между 11-й и 22-й хромосомами (t (11;22) (q24;q12)), приводящую к синтезу патологического белка EWS/FLI1 ^[8]. Определение данного генетического дефекта является патогномоничным симптомом (характерным только для этого заболевания) саркомы Юинга.
  • Полимеразная цепная реакция (RT-PCR). Более чувствительный метод. Используется для определения микрометастазов саркомы Юинга в костном мозге и периферической крови.

Классическая гистологическая картина саркомы Юинга представлена бесструктурными агрегатами мелких опухолевых клеток, разделенных фиброзными прослойками. Клетки имеют правильную форму, содержат округлые или овальные ядра, характеризуются высоким ядерно-цитоплазматическим отношением. Заключенная в клеточных ядрах дисперсия хроматина придает им характерный «зеркальный» вид. Митотическая активность в клетках саркомы Юинга, как правило, низкая. Зачастую при патоморфологическом исследовании определяется выраженный некроз опухолевой ткани, с преимущественной локализацией жизнеспособных клеток вокруг сосудов. Особенности морфологии саркомы Юинга затрудняют проведение дифференциальной диагностики с другими мелкоклеточными злокачественными опухолями у детей (нейробластомой, рабдомиосаркомой, неходжкинской лимфомой, синовиальная саркома, лейомиосаркома и др.). Поэтому проведение биопсии недостаточно для постановки диагноза саркомы Юинга ^[9]

• Сосуществование деструктивного и реактивного (остеосклеротического) процессов костеобразования.
• Распространение опухолевого процесса на кортикальный слой вызывает его разволокнение, расслоение, нечёткость контуров, секвестрацию.
• Вовлечение надкостницы стимулирует периостальное костеобразование пластинчатого или игольчатого типа.
• Практически всегда имеется мягкотканный компонент опухоли, по размерам нередко превосходящий участок первичной костной деструкции.
• Характерна однородная структура мягкотканного опухолевого компонента, без элементов патологического костеобразования, обызвествлений или хрящевых включений

• метод выбора при стадировании опухоли

• оценка ответа на химио- лучевую терапию  

• позволяет оценить поражение мягких тканей 

• низкий сигнал на Т1 взвешенных изображениях 
  • гетерогенное контрастное усиление  

• гетерогенно высокий МР сигнал на Т2 взвешенных изображениях

• Многокомпонентная химиотерапия (используются препараты — винкристин, адриамицин, ифосфамид, циклофосфан, актиномицин, вепезид в комбинации). В современных программах лечения применяется предоперационная и послеоперационная полихимиотерапия, при этом учитывается также гистологический ответ опухоли на лечение. Хорошим ответом опухоли на химиотерапию считается наличие менее 5 % живых опухолевых клеток^{[источник не указан 4756 дней]}.
• Лучевая терапия на очаг в высоких дозах. При развитии метастазов в лёгкие проводится лучевая терапия на лёгкие.
• Если возможно, радикальное удаление опухоли (включая кость и мягкотканный компонент). Радикальная резекция возможна при очаге в малоберцовой кости, костях предплечья, рёбрах, ключице, лопатке.

Операция улучшает локальный контроль опухоли. В сочетании с интенсивной химиотерапией и лучевой терапией значительно снижается риск местного рецидива. Уменьшение частоты местного рецидива отмечается даже после нерадикальных операций. Современная хирургическая техника позволяет проводить органосохраняющие операции при поражении бедренной, плечевой костей, а также резекцию костей таза.

Пациентам с плохим прогнозом, в частности с метастазами в кости и костный мозг, имеющим выживаемость менее 10 %, в последнее время назначают более интенсивное лечение — химиотерапия мегадозами препаратов с тотальным облучением тела и трансплантацией аутологичного костного мозга или периферических стволовых клеток. Эта терапия позволяет излечить более 30 % больных с распространенным процессом (при метастазах в кости и костный мозг). У больных с хорошей чувствительностью опухоли удается достичь ещё более высоких результатов лечения (7-летняя выживаемость составляет около 50 %).

Эпидемиология

Заболеваемость саркомой Юинга остается неизменной в течение 30 лет ^[10].

Заболеваемость для всех возрастов составляет 1 случай на 1 миллион человек в США. У пациентов в возрасте от 10 до 19 лет заболеваемость составляет от 9 до 10 случаев на 1 млн населения. Тот же анализ показывает, что заболеваемость саркомой Юинга в Соединенных Штатах в девять раз выше у белых людей, чем у чернокожих, с промежуточной заболеваемостью у азиатских людей ^{[11] [12]}.

Относительная редкость саркомы Юинга у лиц африканского или азиатского происхождения может быть частично объяснена специфическим полиморфизмом в гене EGR2 ^[13].

Средний возраст пациентов с саркомой Юинга составляет 15 лет, и более 50% больных составляют подростки. Были описаны хорошо охарактеризованные случаи саркомы Юинга у новорожденных и детей грудного возраста ^{[14] [15]}. На основании данных о 1426 пациентах, включенных в европейские межгрупповые кооперативные исследования саркомы Юинга, 59% пациентов — мужчины и 41% — женщины^[16]

• О саркоме Юинга на medline.ru
• Саркома Юинга (недоступная ссылка) Пер. с англ. Н. Д. Фирсовой (2017)
• Саркома Юинга у детей

• Карцинома
• Остеосаркома
• USP6
• CIC — мутации гена вызывают агрессивную «Юинг-подобную» саркому.^[17]

• Сайт Противоракового Общества России
• Radiographia