Kronisk migrene

Kronisk migrene (CM) er en paraplydiagnose (en samlediagnose) som ifølge ICHD-3 omfatter både migrene uten aura, migrene med aura, tensjonhodepine (TTH) og medikamentoverforbrukshodepine (MOH).

Tilstanden defineres i ICHD-3, men den har ingen selvstendig diagnosekode i ICD-10. Årsaken til samlediagnosen er at det kan være svært vanskelig å skille disse hodepinene fra hverandre.

For å få diagnosen CM må man ha hodepine i 15 eller flere dager i måneden, over en sammenhengende periode på 3 måneder eller mer, hvorav minst 8 dager med typisk migrene hver måned. De andre dagene med hodepine kan altså skyldes ulike tensjonshodepiner eller også MOH.^[1]

Ved ofte hodepine er det svært viktig å føre daglig hodepinedagbok. Mange av pasientene (trolig mer enn 50 %) som får denne diagnosen lider også av MOH, en hodepine som gjerne oppstår når inntaket av analgetika (også reseptfrie analgetika) og/eller triptaner har skjedd for ofte over lengre tid. Dette er en type hodepine som gjerne oppleves som en forverring av den egentlige hodepinen, så den kan være vanskelig å oppdage for pasienten. Har man imidlertid brukt reseptfrie medikamenter, som Paracetamol, Ibux eller lignende, i mer enn 15 dager i måneden i tre måneder eller mer, eller reseptpliktige analgetika eller triptaner i 10 dager eller mer hver måned over en periode på tre måneder eller mer, så er sjansen for å ha fått MOH stor. De aller fleste kan imidlertid regne med å gå tilbake til en status som episodiske etter seponering analgetika/triptaner, noe som bør skje i samråd med legen.

Kronisk migrene er assosiert med signifikant nedsatt helserelatert livskvalitet og uførhet. Sannsynligheten for å være borte fra arbeid/skole og i sosiale sammenhenger er betydelig, sammenlignet med de to formene av episodisk migrene.^[2]

Inndelingen under følger International Headache Society (IHS) og er i henhold til gruppen Migrene i ICHD-3.^[1] Denne standarden vil bli innlemmet i ICD-11 når International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems lanserer denne, slik ICHD-2 i sin tid ble innlemmet i ICD-10.

• Hodepine
  • Primære hodepiner
    • (1) Migrener
      • (1.1) Migrene uten aura
      • (1.2) Migrene med aura (øyemigrene)
        • (1.2.1) Migrene med typisk aura
          • (1.2.1.1) Typisk aura med hodepine
          • (1.2.1.2) Typisk aura uten hodepine
        • (1.2.2) Migrene med hjernestammeaura
        • (1.2.3) Hemiplegisk migrene
          • (1.2.3.1) Familiær hemiplegisk migrene (FHM)
            • (1.2.3.1.1) Familiær hemiplegisk migrene type 1 (FHM1)
            • (1.2.3.1.2) Familiær hemiplegisk migrene type 2 (FHM2)
            • (1.2.3.1.3) Familiær hemiplegisk migrene type 3 (FHM3)
            • (1.2.3.1.4) Familiær hemiplegisk migrene, annen locus
          • (1.2.3.2) Sporadisk hemiplegisk migrene (SHM)
        • (1.2.4) Retinal migrene (énøyemigrene)
      • (1.3) Kronisk migrene
      • (1.4) Komplikasjoner ved migrene
        • (1.4.1) Status migrainosus
        • (1.4.2) Vedvarende aura uten anfall
        • (1.4.3) Migrenelignende anfall
        • (1.4.4) Migreneaurautløst anfall
      • (1.5) Sannsynlig migrene
        • (1.5.1) Sannsynlig migrene uten aura
        • (1.5.2) Sannsynlig migrene med aura
      • (1.6) Episodiske syndromer som kan assosieres med migrene
        • (1.6.1) Tilbakevendende gastrointestinale forstyrrelser
          • (1.6.1.1) Syklisk oppkastsyndrom
          • (1.6.1.2) Abdominal migrene (magemigrene)
        • (1.6.2) Godartet paroksysmal svimmelhet (vertigo)
        • (1.6.3) Godartet paroksysmal medfødt eller ervervet feilstilling av hodet (torticollis)
    • (2) Tensjonshodepiner (TTH)
    • (3) Trigeminal-autonome hodepiner (TACs)
    • (4) Andre primære hodepiner
  • Sekundære hodepiner (sekundære kefalalgier)
  • Ekstrakranielle hodepiner

Kriteriene for kronisk migrene følger ICHD-3^[1] og er som følger:

• Kriterier
  • (A) Hodepine (migrenelignende eller tensjonlignende⁽¹⁾) i ≥15 dager/måned i >3 måneder, som oppfyller kriteriene under B og C.
  • (B) Opptrer hos en pasient som har hatt minst 5 anfall som oppfyller kriteriene B–D i (1.1) migrene uten aura og/eller kriteriene B og C i (1.2) migrene med aura
  • (C) I ≥8 dager/måned i >3 måneder, som oppfyller én av følgende⁽²⁾:
    • (1) kriteriene C og D i (1.1) migrene uten aura
    • (2) kriteriene B og C i (1.2) migrene med aura
    • (3) antatt av pasienten å være migrene ved starten og behandlet suksessfullt med triptaner eller ergot-baserte legemidler
  • (D) Ikke bedre forklart av en annen diagnose under ICHD-3^(3)(4)(5).

Noter^[1]

1. Årsaken til at kronisk migrene er skilt ut fra andre episodiske former og varianter av migrene, er at det er umulig å skille de ulike episodene med hodepineanfall hos pasienter som lider så ofte eller konstant av hodepine. Karakteristikkene kan faktisk ikke bare endre seg fra dag til dag, men også i løpet av en enkelt dag. Sånne pasienter er det vanskelig å holde umedisinerte, slik at det lar seg gjøre å observere hodepinens egentlige natur. Derfor blir både migrene uten og med aura regnet med, like som både migrenelignende og tensjonlignende hodepine (men ikke sekundærhodepiner).
2. Karakterisering av ofte gjentatt hodepine krever at det føres hodepinedagbok, der smerte og assosierte symptomer noteres nøye fra dag til dag i minst én måned.
3. Fordi tensjonlignende hodepine inkluderes i (1.3) kronisk hodepine, ekskluderes diagnosen (2) tensjonshodepiner og alle dens varianter.
4. (4.10) nyoppstått daglig vedvarende hodepine kan ha karakteristikker som indikerer (1.3) kronisk migrene. Den siste lidelsen utvikler seg over tid fra (1.1) migrene uten aura og/eller (1.2) migrene med aura; derfor, når kriteriene A–C er oppfylt av hodepine som, entydig, opptrer daglig og uten remisjon etter <24 timer fra den oppsto, skal den kodes som (4.10) nyoppstått daglig vedvarende hodepine. Når man ikke helt husker karakteristikken fra da den oppsto eller den ellers er usikker, skal den kodes som (1.3) kronisk migrene.
5. Det mest vanlige årsaken på symptomer som indikerer (1.3) kronisk migrene er medikamentoverforbruk, som definert under (8.2) medikamentoverforbrukshodepine. Omkring 50 % av pasientene med diagnosen (1.3) kronisk migrene går tilbake til en episodisk tilstand når drogene avvennes; og sånne pasienter har på en måte blitt feil-diagnostisert som (1.3) kronisk migrene. Likeledes, mange pasienter blir ikke bedre etter avvenning; da er trolig diagnosen (8.2) medikamentoverforbrukshodepine uriktig for disse (gitt at kronisitet indusert av medikamentoverforbruk alltid er reversibel). Av den grunn, og på grunn av den generelle regelen om å inkludere alle relevante diagnoser, møter pasienten kriteriene for både (1.3) kronisk migrene og (8.2) medikamentoverforbrukshodepine, og skal kodes for begge lidelsene. Etter avvenning så vil migrenen enten gå tilbake til en episodisk type eller forbli kronisk, og pasienten må re-diagnostiseres tilsvarende; i det siste tilfellet av (8.2) medikamentoverforbrukshodepine kan diagnosen oppheves.

Det anbefales å bruke forebyggende behandling dersom man har tre eller flere anfall i måneden. Pasienter med kronisk migrene behandles typisk med forebyggende (profylakser) og anfallsmedisiner. De mest vanlige anfallsmedisinene ved milde og moderate smerter er milde smertestillende legemidler, som paracetamol og acetylsalisylsyre. Det er også vanlig å bruke såkalte NSAIDs. Ibux selges i så måte reseptfritt, mens Indocid, Naproxen og Voltaren krever resept og dosering fra lege. Dersom disse ikke gir ønsket effekt prøver ofte triptaner (det finnes sju typer), enten som tabletter (herunder smeltetabletter), nesespray eller injeksjon. Bivirkningene ved bruk av triptaner er ofte milde og forbigående. I noen tilfeller kan man også å prøve en kombinasjon av et triptan og et NSAID.

Siden nausea er vanlig ved migrene trenger noen også et kvalmedempende middel, som for eksempel Afipran.

Som forebyggende er det mest vanlig å bruke betablokkere av typen propranolol eller metoprolol, men antiepileptika som valproat og topiramat regnes også som grad A-preparater (profylakser med høyeste anbefalingsnivå basert på graden av vitenskapelig kunnskapsgrunnlag). Blant medisiner med lavere kunnskapsgrunnlag (grad B og C-preparater) kan amitryptilin (antidepressiva), gabapentin (antiepileptika), og blodtrykksmidler som lisinopril (ACE-hemmer) og kandesartan (angiotensin II-reseptorhemmer) være aktuelle å prøve.^[3]

Ingen av de forebyggende medikamentene anbefales til gravide, og det skal informeres om at forebyggende behandling bør seponeres når graviditet planlegges. Valproat er betydelig teratogent og bør unngås hos fertile kvinner.^[3]

Pasienter som oppfyller kriteriene for diagnosen kronisk migrene, men ikke har tilfredsstillende effekt av medikamentell behandling (typisk triptaner, opioider, ergotaminer eller analgetikum), kan være aktuelle kandidater for behandling med onabotulinumtoxinA (Botox). Pasienter som fyller diagnosekriteriene for (1.3) kronisk migrene og er behandlingsrefraktære kan søke HELFO om å få behandlingen dekket.^[4]

Den anbefalte rekonstituerte dosen med Botox for behandling av kronisk migrene er 155–195 enheter, noe som tilsvarer 31–39 injeksjoner av 0,1 ml (tilsvarende 5 enheter). Injeksjonene administreres intramuskulært (IM) med 30-gauge nål, tilsvarende 0,5 tommer, og bør fordeles over sju spesifikke hode-/nakkemuskelområder; musculus corrugator supercilii, musculus procerus, musculus frontalis, musculus temporalis, musculus occipitalis, musculus erector spinae (cervikal paraspinal muskelgruppe), og musculus trapezius. Det kan være behov for en 1‑tommers nål i nakkeregionen, for pasienter med ekstremt tykke nakkemuskler.

OnabotulinumtoxinA brukes preventivt, og det er normalt at det tar litt tid før effekten setter inn. Noen hevder også at effekten øker etter 2. og 3. gangs administrasjon. Hvor lang tid det tar før effekten melder er imidlertid individuelt. Noen får effekt nesten med det samme (kanskje placebo), mens det for andre kan ta uker og måneder. For noen virker det kanskje ikke i det hele tatt. Det er også normalt at pasientene i den første tiden etter injeksjonene får økt grad av hodepine, men dette gir seg normalt etter et par uker. Det finnes imidlertid også eksempler på pasienter som har måttet slutte med nervegiften på grunn av bivirkninger.

En nyere form for profylakse er såkalte CGRP-hemmere. Kliniske tester har gitt svært lovende resultater og svært få bivirkninger. Aimovig (erenumab) kom i salg i Norge fra 1. oktober 2018 og er reseptbelagt. 5. desember 2019 kom det frem i en pressemelding fra Helse- og omsorgsdepartementet at «Aimovig nå kommer inn i blåreseptordningen».^[5] Dette gjøres ved at spesialister i nevrologi, leger ved nevrologisk sykehusavdeling eller nevrologisk poliklinikk som kan søke om Individuell stønad. Dette gjelder først fra 9. Desember 2019. For å få denne søknaden godkjent må pasienten ha prøvd ut minst tre ulike forebyggende behandlinger, som betablokkere, topiramat, antidepressiva og eventuelt botulismetoksin A.^[6]

To andre CGRP-hemmere er godkjente og tilgjengelige på markedet i Europa, inkludert i Norge. Dette er Ajovy (fremanezumab) og Emgality (galcanezumab). Et fjerde preparat (eptinezumab) er også ventet å bli tilgjengelig i nær framtid.

En normal dose med erenumab utgjør 70 mg og koster i underkant av 5 500,00 kroner i Norge, dersom man må betale selv. Noen vil imidlertid trolig trenge dobbel dose (140 mg) til å begynne med. Leverandøren har derfor inngått avtale med noen apoteker, om at pasienter som får resept på dobbel dose får denne til prisen av en enkelt dose. Norske pasienter har imidlertid også anledning til å hente ut resepten på svenske apotek, der prisen på 70 mg (enkel dose) ligger omkring 1 000 norske kroner under prisen i Norge. Prisen for Ajovy og Emgality er forventet å ligge rundt det samme som Aimovig, men selve dosene er ikke like.

Tabellen under følger Mittal (2019)^[7]

1. EM: episodisk migrene, CM: kronisk migrene, CH: klasehodepine/300 mg

• Kronisk daglig hodepine

• «Chronic migraine». IHS Classification ICHD-3 (International Headache Society)