Voo Atlas Air 3591

Voo Atlas Air 3591
Boeing 767-300BCF, similar ao avião destruído no acidente.
Sumário
Data	23 de fevereiro de 2019 (5 anos)
Causa	Desorientação espacial e Erro do Piloto
Local	Trinity Bay,  Estados Unidos
Coordenadas	29° 45′ 50″ N, 94° 42′ 53″ O
Origem	Aeroporto Internacional de Miami, Miami, Florida  Estados Unidos
Destino	Aeroporto Intercontinental George Bush, Houston, Texas  Estados Unidos
Passageiros	1
Tripulantes	2
Mortos	3
Sobreviventes	nenhum
Aeronave
Modelo	Boeing 767-375(ER)(BCF)
Operador	Atlas Air
Prefixo	N1217A
Primeiro voo	21 de abril 1992

O voo 3591 da Atlas Air era um voo regular de carga doméstico operado para Amazon Air entre o aeroporto de Miami e o aeroporto intercontinental George Bush em Houston. No dia 23 de fevereiro de 2019 o Boeing 767-375(ER)(BCF) que operava a rota caiu em Trinity Bay durante a aproximação a Houston, matando todos os dois tripulantes e um passageiro a bordo. O acidente ocorreu perto de Anahuac, Texas, ao leste de Houston, pouco antes das 12h45 (hora local) (18h45 UTC).^[1][2][3] Os destroços foram encontrados nas águas pouco profundas de Trinity Bay. Este acidente foi o primeiro acidente mortal de um 767 de carga e o primeiro acidente com vítimas mortais de um 767 desde o 2002 quando o voo 129 da Air China se chocou com um morro quando estava em aproximação em 15 de abril de 2002.

O vôo 3591 se aproximava de Houston quando fez uma curva acentuada para o sul antes de iniciar uma descida rápida em direção ao solo. Testemunhas do acidente descreveram o avião entrando em queda livre; alguns também se lembraram de ter ouvido "o que parecia ser um relâmpago" antes do Boeing 767 atingir o solo.^[4][5]

Às 12h36 (hora local) (18h36 UTC), o contato de radar e rádio foi perdido. Não houve pedido de socorro.^[6] Pouco antes das 12h45 (hora local) (18h45 UTC), o voo 3591 caiu na extremidade norte de Trinity Bay em Jack's Pocket.^[7] A área de água está dentro do condado de Chambers, Texas, e próxima a Anahuac.

A Federal Aviation Administration (FAA) emitiu um alerta após a perda de contato por radar e rádio a cerca de 30 milhas (50 km) a sudeste de seu destino.^[8] Os controladores de tráfego aéreo tentaram pelo menos duas vezes entrar em contato com o vôo, sem resposta. Os controladores perguntaram aos pilotos a bordo de dois voos próximos se eles viram um local de acidente, ambos disseram que não.^[9]

A Guarda Costeira dos Estados Unidos despachou um helicóptero e vários barcos para procurar sobreviventes. Diversas outras agências também responderam. O maior pedaço de destroços de aeronave encontrado tinha menos de 15 m de comprimento. Alguns dos destroços tinham o logotipo da Amazon visível. O local do acidente só era acessível por hidroavião e helicóptero, com profundidade da água variando de zero a cinco pés (1,5 m), com terreno parcialmente pantanoso e coberto com lama.^[10]

O Boeing 767-375ER (MSN 25865/430) tinha o registro N1217A e case 27 anos de idade no momento do acidente, sendo construído em 1992. Foi entregue originalmente pela Canadian Airlines, mas começou a operar pela China Southern Airlines através da GPA, uma companhia de leasing de aviões.^[11] Em 1997 foi transferido a LAN Airlines onde voou durante 19 anos antes de ser armazenado em janeiro de 2016. Foi convertido em cargueiro em abril de 2017, e posto em serviço para Amazon Prime Air por Atlas Air.^[12] Em agosto de 2018 Amazon baptizou dois aviões com o nome CustomAir Obsession, incluído o N1217A. O nome, pintado justo de trás das janelas da cabine de comando, fazia referência a "customer obsession", um dos princípios de Amazon.^[13] O aparelho acumulava mais de 90 000 horas de voo em 23 000 ciclos e estava equipado com dois motores GE CF6-80.^[14]

Em 6 de agosto de 2020, a NTSB publicou o relatório final do acidente em seu website, que afirmava:

A NTSB determina que a causa provável deste acidente foi a resposta inadequada do primeiro oficial como piloto a uma ativação inadvertida do modo "go-around", o que levou a sua desorientação espacial e entradas de controle de nariz para baixo que colocaram o avião em uma descida íngreme da qual a tripulação não se recuperou. Contribuindo para o acidente foi a falha do capitão em monitorar adequadamente o percurso de vôo do avião e assumir o controle positivo do avião para intervir efetivamente. Também contribuíram as deficiências sistêmicas na seleção da indústria da aviação e nas práticas de medição de desempenho, que não conseguiram resolver as deficiências relacionadas à aptidão do primeiro oficial e à resposta ao estresse mal-adaptativo. Também contribuiu para o acidente a falha da Administração Federal de Aviação em implementar o banco de dados de registros de pilotos de forma suficientemente robusta e oportuna.

A NTSB descobriu que a descida tinha prosseguido normalmente até que o modo "go-around" fosse acionado e o piloto automático e o acelerador automático da aeronave aumentassem a impulsão do motor e o passo do nariz para cima, conforme projetado. Nem o piloto reconheceu verbalmente que o modo "go-around" havia sido acionado nem tomou nenhuma ação aparente para desativá-lo. Momentos depois, o primeiro oficial fez entradas de controle de vôo com o nariz para baixo para a recuperação da parada, mas os sistemas de aviso de parada da aeronave não tinham sido acionados e os dados do FDR eram inconsistentes com uma aeronave em condição de parada: 2 O NTSB concluiu que o primeiro oficial provavelmente acertou o interruptor de parada acidentalmente com seu pulso esquerdo ou seu relógio de pulso enquanto manipulava a alavanca do freio de velocidade próxima e que nenhum dos pilotos percebeu que o modo de vôo automático da aeronave tinha sido alterado. Os procedimentos estabelecidos exigiam que o piloto monitorasse (neste caso, o capitão) para imediatamente desengatar o piloto automático e o acelerador automático e chamar mudanças na altitude e velocidade do ar em uma cabine suspeita, mas nenhum dos pilotos o fez, 27 enquanto as entradas de controle de vôo do primeiro oficial eram suficientemente agressivas para anular o piloto automático, 20 investigadores concluíram que o capitão estava distraído realizando outras tarefas e falhou em monitorar o desempenho da aeronave 

A NTSB concluiu que a aeronave provavelmente estava voando em IMC sem o solo visível quando o modo "go-around" foi acionado, e o primeiro oficial muito provavelmente experimentou uma ilusão somatogravita, a falsa sensação de que se está inclinando para trás durante a aceleração para frente inesperada, na ausência de pontos de referência visíveis. Pilotos com proficiência limitada em vôo por instrumentos têm uma tendência bem documentada de ignorar os instrumentos de vôo e agir instintivamente em reação a esta ilusão: ix, 40-41 Os investigadores concluíram que os pilotos não conseguiam ver o solo até que a aeronave saísse das nuvens aproximadamente 3.000 pés (910 m) acima da baía, momento em que a recuperação segura da descida íngreme teria sido impossível

A NTSB foi incapaz de determinar por que o primeiro oficial pedalou a chave EFI antes do acidente; no entanto, a ciclagem da chave EFI no 767 é geralmente feita para resolver o apagamento intermitente do mostrador e não altera a fonte dos dados mostrados no mostrador, e a NTSB concluiu que "qualquer anomalia de mostrador EFIS que o FO [primeiro oficial] tenha experimentado foi resolvida a contento de ambos os tripulantes (pela ciclagem da chave EFI pelo FO) antes de ocorrerem os eventos relacionados com a seqüência do acidente".

O acidente vai aparecer na temporada 23 do programa Mayday! Desastres Aéreos.

Referências

• Portal da aviação