Varičela

Varičela, ovčije boginje (lat. varicella) je primarno prenosiva kapljična zarazna bolest izazvana jako infektivnim varičela zoster virusom.^[1] Obično počinje visokom temperaturom, groznicom, opštom slabošću, malaksalošću i karakterističnim ospom po koži u obliku mehurića (vezikula) ispunjenih bistrom tečnošću, na glavi i drugim delovima tela. Pojava ospe praćena je svrabom. Ukoliko ne nastane sekundarna superinfekcija mehurića bakterijama promene na koži uglavnom zarastaju bez ožiljaka. Od varičele najčešće obolevaju deca preškolskog uzrasta, kod kojih nakon preležane bolesti ostaje doživotni imunitet. Bolest mogu pratiti i komplikacije kao što su zapaljenje mozga, upala pluća, infekcija oka i superinfekcija kože.

Varičela se najčešće prenosi kapljicama preko vazduha, kašljanjem ili kijanjem bolesnika ili neposrednim kontaktom sa sekretom iz mehurića. Obolela osoba je zarazna od jedan do pet dana pre pojave ospe i 4 do 5 dana posle pojave ospe, ili sve do stvaranja kraste nakon pucanja mehurića. Period inkubacije od momenta kontakta sa obolelom osobom, do pojave prvih simptoma varičele (ospe) traje u proseku 10 do 21 dana.^[2]

Varičelu je prvi uočio persijski naučnik, filozof i lekar (Abu Bakr Muhamed ibn Zakarija Razi 850-925), poznat i kao Al Razi, koji je znao da ovu bolest razlikuje od velikih i malih boginja.^[3] Italijanski lekar Ingrasia (Ingrassia) (1552), znatno kasnije, detaljnije je opisao i prvi odvojio znake i simptome varičele od drugih bolesti kože.

Prvu egzaktniju kliničku definiciju ove bolesti omogućili su tek radovi engleskih lekara u 17. i 18. veku (Syndenham i Haberden)^[4]

Tomas Veler (engl. Thomas Huckle Weller 1915–2008) (1954) prvi je izolovao varičela virus iz kulture tkiva embrionalnih ćelija i serijskog pasiranja virusa od kulture na kulturu.^[4]

Prouzrokovač varičele je virus herpes zostera ili varičela virus, poznat i kao varicela-zoster virus (varicella-zoster virus). Virus je iz grupe humanih herpesvirusa i podfamilije alfaherpesvirinea (alphaherpesvirinae) i kao i svi virusi herpesa, je DNA virus. On je izolovan iz kulture tkiva embrionalnih ćelija i serijskog pasiranja virusa od kulture na kulturu, od strane Tomasa Velera (1954).^[4]

Uzročnik varičele je filtrabilni virus koji je sitniji od virusa variola-vakcine (200 mμ). Virus se je veoma sličan virusu herpes zostera, štaviše kao da je sa njim identičan. Elementarna telašca virusa varičele se razlikuju od elementarnih telašaca virusa velikih boginja, i teže ih je videti u mikroskopskom preparatu, pa se zato ova metoda ne koristi u dijagnostici. I na elektronskoj mikroskopiji isto tako se virus varičele teško prikazuje (vidi sliku).^[4]

Varičela se ne može preneti na eksperimentalne životinje; samo je čovek prijemčiv za tu bolest. U čoveka se inokulacijom virusa mogu izazvati lokalne i opšte promene.^[4][5]

Virus izaziva relativno blago oboljenje, koje kod odraslih i kod osoba sa oslabljenim imunitetom može da bude opasno. Infekcija za vreme trudnoće može da dovede do deformacija fetusa, ožiljaka na koži i drugih problema kod bebe.

Virus se u bolesnika nalazi na početku bolesti u organima za disanje i kraće vreme u krvi. Nakon toga nalazi se u promenama na koži, uglavnom za vreme vezikuloznog stadijuma.^[4]

Varičele je do uvođenja vakcinacije bila veoma česta bolest, sa oko 4 miliona novih slučajeva godišnje samo u SAD, uglavom u pedijatrijskoj (predškolskoj) populaciji. Varičela ne pokazuje ni rasnu, ni seksualnu sklonost.^[6]

Zadnjih nekoliko deecenija epidemiologija varičele izgleda da se menja:

„Došlo je neobjašnjivog pomak prema višim starosnim struktura ma tokom poslednjih godina. To se ogleda povećanom broju javljanja obolelih od varičele lekarima opšte prakse i većim brojem smrtnih slučajeva u Engleskoj i Velsu. Na osnovu izveštaja iz drugih bolnica u svetu sličan trend razboljevanja od varičele imaju i mlađe odrasle osobe, u Sjedinjenim Državama. Ova promena je epidemiološki gledano važna zbog posledice za buduće stope smrtnosti i rizik od infekcija među zdravstvenim radnici i trudnicama. Sve veća primena vakcinacije u svetu treba da smanji rizika od nozokomijalnog prenošenja i mogućih promena epidemiologije varičele“.^[7]

U eri prevaentivne vakcinacije, gotovo sva lica koja su do danas vakcinisana protiv varičele stekla su solidan imunitet, pa je u nekim državama (zbog jako malog broja obolelih) varičela uklonjena sa liste bolesti koje podležu obaveznom prijavljivanju (u SAD od 1981), dok su neke države i dalje nastavile sa obaveznim prijavljivanjem varičele.

Varičele se u većini slučajeva (oko 85%), javlja se kod dece mlađe od 15 godina. Najviše u uzrastu od prve do četvrte godine (39% svih slučajeva). Pojava varičele kod ovog uszrasta dece je verovatno posledica ranijeg izlaganja varičela zoster virusu i nedovoljna briga o deci predškolskog uzrasta. U dece stare 5-9 godine varičela se javlja u 38% slučajeva. Odrasli do 20 godina i starije čine samo 7% slučajeva (podaci su za period od 1990-1994).

Podaci iz tri sprovedena aktivna nadzor nad varičelom u više oblasti SAD ukazuju da je učestalost varičela, kao i broj bolnički lečenih bolesnika sa varičelom, značajno opao od licenciranja vakcine protiv varičele u 1995.

Godine 2004, vakcinacije protiv varičele obuhvaćena su skoro sva deca starosti od 19-35 meseci i u dva aktivnog nadzora procenjen je pad razboljevanja na 89% i 90%. U poređenju sa 1995, od uvođenja široke pedijatrijske imunizacije u SAD, broj obolelih od varičella opao je za 83% - 93% a smrtnost za oko 66% do 2004.^[8] Najveći pad broja obolelih zabeležen je među decom uzrasta od 1-4 i 5-9 godina, ali je došlo do smanjenja razbonjevanja i u svim ostalim starosnim grupama, uključujući školsku decu i odrasle, što ukazuje na značajno smanjenje prenosa zaraze ovim virusom u svim grupama. Smanjenje broja slučajeva varičele je pre svega rezultat povećane primene vakcina protiv varičele kojom je prema procenama iz 2007 vakcinisano 90% dece starosti između 19 i 35 meseci.

Trenutno, u SAD se godišnje registruje manje od 10 smrtnih slučajeva, uglavnom kod nevakcinisanih i osoba sa imunosupresijom. Iako je procenat vakcinacisanih u SAD premašio 80% tokom poslednjih nekoliko godina, došlo je do pojave epidemije varičele u školama i zabavišta u nekoliko država u SAD.^[9][10][11]

Varičela utiče na gotovo svu decu u svetu koji nemaju imunitet. Godišnja incidenca se procenjuje na 80-90 miliona slučajeva. Većina zemalja u razvoju ima nisku stopu vakcinacije zbog troškova koji su povezani sa nabavkom vakcine i troškovima vakcinacije: Zato putnici koji putuju u te zemlje, izložene su velikom riziku od zaražavanja i obolevanja od varičele.

Seroepidemiološko istraživanje sprovedeno u Nagoji (Japan) kod 1473 slučajeva pokazala je da 81,4% slučajeva čine deca mlađa od 6 godina, a 9,6% ispod jedne godine starosti. Od 168 evidentiranih slučajeva ispod jedne godine starosti, oko 30% je ispod 5 meseci. Ispitivanje sprovedeno kod 11 parova majki i kabl seruma i 13 parova majki i novorođenčeta pokazao je da transfer NT antitela jako dobar, čak i kod beba koje su bile male za njihov uzrast ili bile nedonešene na rođenju, i nakon 28 nedelja od trudnoće. Prenos antitela sa majke se brzo smanjio, i postaje minimalan kod beba starijih od 4 meseca. Zatim sa povećanjem starosti procenat seropozitivne dece se postepeno povećava, na 53,3% u 4 do 5 godini, i 100% kod dece preko 9 godina, uz privremeno smanjenje u mladih odraslih osoba u njihovim dvadesetim.^[12] U Japanu, godišnja prevalenca varičele dostiže vrhunac u periodu od marta do maja, sa kasnijom nižom prevalencijom između avgusta i oktobra.

Epidemiologija varičele razlikuje se između zemalja u umerenim klimatskim uslovima i onih u tropskim klimatskim uslovima. U većini zemalja sa umerenim klimatskim uslovima, više od 90% zaraženih osoba su adolescenti, a u zemljama sa tropskim klimatskim uslovima, infekcije se javljaju u starijim godinama, i karakteriše se većom osetljivosšću odraslih.

Prema podacima iz 2003 Gradskog zavoda za zaštitu zdravlja Beograd samo u ovoj godini od zaraznih bolesti u Gradu Beogradu obolelo je 66.297 osoba, od čega 45.423 od gripa, a od ostalih zaraznih i parazitskih bolesti 10.985 ili 31,5 odsto osoba. Među ostalim zaraznim bolestima dominira varičela sa 9.699 obolelih, i na drugom je mestu po učestalosti u Gradu Beogradu (odmah iza gripa).^[13]

Prema podacima Gradskog zavoda za javno zdravlje Beograd, u periodu 2001-2008. evidentiran je nezanemarljiv broj prijavljenih slučajeva varičele u Beogradu i njegovoj okolini, koji je prosečno godišnje iznosio 10.129 (ili od 8.216-14.024). Prosečna incidencija ove bolesti bila je prosečno 639,8 ± 154 ili od 432-876 na 100.000 stanovnika. Najveći broj obolelih (preko 90%) pripadao je dečjem uzrastu do 16 godina. U istom periodu u Institutu za infektivne i tropske bolesti Kliničkog centra Srbije u Beogradu, hospitelizovano je i lečeno 474 bolesnika zbog komplikacija varičele ili 4,85% od ukupno registrovanih obolelih od varičele na teritoriji Beograda u navedenom periodu. Najveći broj hospitalizovanih (58%) pripadao je dečjem uzrastu (do 16 godina starosti).

Maksimalna učestalost varičele u nevakcinisanoj populaciji je kod dece uzrasta 1-6 godina. Lica starija od 14 godina čine 10% slučajeva varičele. U Sjedinjenim Državama, vrh starosti obolelih od varičele je 9-11 godina.^[14][15]

U tropskim podnebljima, varičella je češća kod starije dece. Većina slučajeva u Japanu javlja se kod dece mlađe od 6 godina. U oko 9,6% slučajeva varičela se javljala kod dece mlađe od jedne godine, a skoro trećina njih su deca mlađa od pet meseci.

Varicella nema rasnu sklonost ili polnu predispoziciju.^[15]

Predisponirajući faktori za nastanak teških oblika varičele su:^[16]

Faktori rizika za pojavu teškog oblika varičele u novorođenčadi su sledeći:

• Prvi mesec života: U ovom period života novorođenče je osetljivo i sklono pojavi teškog oblika varičele, posebno ako je majka seronegativna.
• Rana infekcija: Infekcija do 28 nedelja trudnoće je moguća jer je i beba podložna, zbog transplacentarnog prenos imunoglobulina G (IgG), dejstvu antitela koja dolaze posle ovog vremena.

Faktori rizika za pojavu teškog oblika varičele u adolescenata i odraslih su:

• Steroidni terapija: visoke doze (tj. ekvivalentne dozi 1–2 mg/kg/d prednizolona) u toku 2 nedelje ili više su određeni faktori rizika za težak oblik bolesti. Čak i kratkoročna terapije u ovim dozama neposredno pre ili tokom inkubacije malih boginja može da izazove ozbiljnu i fatalnu varičelu.^[17]
• Malignitet: Sva deca koja boluju od tumora imaju povećan rizik za razvoj teškog oblika varičele. Rizik je najveći kod dece sa leukemijom. Skoro 30% pacijenata koji su imunokompromitovani i koji boluju od leukemije imaju visceralnu diseminaciju varičele, a 7% može i da umre.
• Imunokompromitovana lica (na primer, malignitet, citostatici, virus humane imunodeficijencije (HIV) i drugi urođeni ili stečeni oblici imunodeficijencije): oštećenja ćelijske, ali ne i humoralne imunodeficijencije veruje se da doprinosi da ta osoba bude osetljivija na teške oblike varičele.
• Trudnoća: Trudnice imaju visok rizik za razvoj težeg oblika varičele, i posebno pojavu upale pluća.

Uzročniik bolesti je mikroorganizam, varičela zoster virus (varicella-zoster virus), iz grupe humanih herpesvirusa i podfamilije alfaherpesvirinea (Alphaherpesvirinae) i kao i svi virusi herpesa, je DNA virus.

Bolest se manifestuje tek nakon period inkubacije koji od kontakta sa obolelom osobom traje 10 do 21 dan.

Varičele se prenose neposrednim kontaktom sa obolelom osobom, kroz vazduh, kijanjem, kašljanjem ili kontaktom sa sadržajem plikova. Virus varičele zaražena osoba unosi u telo kroz konjunktivu ili gornje disajne puteve (nos i ždrelo) gde on kolonizuje mukozu gornjeg respiratornog trakta i izaziva tzv primarnu viremiju. Odatle se putem krvi VZV širi do lokalnih limfnih čvorova i retikuloendotelnog tkiva raznih organa (jetra, slezina, koštana srž).

Tu se stvaraju sekundarna žarišta odakle se putem krvi virus širi u druge organe (sekundarna viremija). Posle nedelju dana, sekundarna viremija širi viruse kroz telo i kožu, izazivajući tipične (vezikulozne) promene na koži.^[18] Viremija takođe širi virus duž disajnimh puteva i drugih organa u telu koji pokazuju poseban afinitet i odgovorna je za simptome zaraze pre pojave ospe. U ovom periodu nastaje i infekcija centralnog nervnog sistema ili jetre, što može u težim oblicima viremije izazvati encefalitis, hepatitisa ili pneumoniju.

Prve kožne manifestacije su pojava crvenkastih bubuljica (koje prominiraju iznad površine kože), da bi se nakon nekoliko sati pretvorile u prozirne plikove (vezikule) ispunjene veoma infektivnom bistrom seroznom tečnošću. Plikovi se prvo pojavljuju na trupu odakle se dalje šire po telu. Najpre na leđima ili stomaku, da bi se potom proširio po udovima i na kraju se pojavio i na licu. Takođe osip može da se pojavi bilo gde na telu uključujući i sluzokožu (usne duplje i nosa) i razvija se u nekoliko navrata („talasa“). Nakon prskanja plikova na njihovom mestu se formira krastica. Opadanjem kraste koža je ružičasta, da bi potom postepeno povratil svoju normalnu boju. Erupcija (izbijanje) plikova traje nekoliko dana, a za povratak kože u početno stanje potrebno je oko dve nedelje. Najčešće svaki talas izbijanja plikova prati groznica i povišena temperatura.

Budući da postoji mogućnost prenošenja virusa na plod (tzv. kongenitalna varičela), zaražavanje varičelom je naročito kritičano za rtrudnice u periodu od 13 do 20. nedelje trudnoće. Zato trudnice koje nisu preležale ovu bolest treba da budu posebno pažljive i da izbegavaju kontakt se osobama obolelim od varičele.

Deca ovu bolest mnogo lakše podnose za razliku od odraslih kod kojih mogu nastupiti komplikacije (vidi komplikacije).

Kako virus varičele slabi imunitet obolele osobe neophodno je takve osobe zaštititi od drugih (sekundarnih) infekcija pa se preporučuje da bolesnici ostanu još jednu nedelju u kući nakon otpadanja krasti i povlačenja drugih simptoma bolesti.

Bolest za sobom ostavlja trajan imunitet, jer varičela izaziva humoralni i ćelijski posredovan imunski odgovor organizma. Zato se retko dešava da se osoba koja je preležala varičelu ponovo razboli (obično se radi o licima narušenog imuteta) a takva supklinička infekcija može da posluži za jačanje imuniteta stečenog posle ove epizode varičele. Ako do tog i dođe u takvim slučajevima bolest se karakteriše slabo izraženim simptomima. Koliko je prirodni imunitet na VZV kvalitetniji najbolje je pokazala ova studija:

Razvoj antitela u serumu nakon nazofaringealnog (nosnoždrelnog) zaražavanja i odgovor na varičela zoster virus (VZV) je proučavan u grupi dece; nakon prirodno stečenog imuniteta i posle imunizacije sa „Oke sojom“ žive oslabljene (atenuisane) VZV vakcine u različitim dozama unosom preko respiratornog sistema ili potkožnim injekcijama.
Prirodne infekcija, potkožna imunizacija, i udisanje preko organa za disanje, velikih doza vakcine VZV rezultiralo je razvojem specifičnih IgG-VZV antitela u serumu. Maksimalan nivo aktivnosti IgG antitela u serumu javljao se najmanje osam do 12 meseci posle sva tri oblika zaraze. Ipak studija je pokazala da su koncentracije IgG-VZV antitela četiri do osam puta veće posle prirodne infekcije nego posle imunizacije, živom oslabljenom (atenuisanom) VZV vakcinom.^[19]

Dijagnoza varičele se najčešće postavlja na osnovu; kliničke slike, a kod starijih od 40 godina, kod kojih je epidemiološki podatak o preležanoj varičela nepoznat ili kod kojih je prisutna imunodeficijencija, za potvrdu dijagnoze primenjuju se serološke analize (ELISA VZV IgM/IgG BioRad^®) , kao i analiza aviditeta antitela IgG klase, u cilju isključivanja diseminovanog herpes zostera.^[20]

Tečnost vezikula može da se ispituju sa Tsanck test, ili još bolje pregledom direktnuih fluorescentnih antitela. Tečnost može i da bude "kultivisana na hranjljivoj podlozi", pri čemu se pokušava rast virusa iz uzorka tečnosti. Krvi može da se koristi i za identifikaciju odgovor na akutne infekcije (IgM) , ili prethodne i naknadne infekcije imunitet (IgG) .^[21]

Prenatalna dijagnostika fetalne infekcije varičelom može da se ivrši uzpomoću ultrazvuka, iako sa izvesnim zakašnjenjem od 5 nedelja, posle primarne infekcije majke. Testom lančane reakcije polimeraze (engleski Polymerase Chain Reaction - PCR) ili metodom kojom se umnožava molekul DNK,^[22] može da se izvrši analiza amnionske tečnosti majke. Kako je rizik od spontanog pobačaja usled amniocenteze često veći nego rizik po bebu za razvoju sindroma varičele kod fetusa analiza se ređe primenjuje.^[23]

Simptomi i znaci bolesti obično se javljaju dve nedelje posle dolaska u kontakt sa virusom, odnosno nakon perioda inkubacije koji traje u rasponu od 10 do 21 dan. Bolest ima ciklusni karakter i njen tok se može podeliti u tri stadijuma:^[4]

Slično kao i kod rubeole prodromalni stadijum stadijum varičele je obično slabo izražen, naročito kod dece. Nedostatak prodromalnih simptoma, odnosno njihovo slabo ispoljavanje toliko je karakterističan znak za varičelu da se može smatrati jednom od osobina po kojoj se varičela razlikuje od variole, kod koje je prodromalni stadijum redovan i jako razvijen.

Jačina prodroma zavisi od težine bolesti, pa kako je varičela u odraslih teža bolest nego u dece, ona u tom životnom dobu ima i jasnije prodrome.

Prodromi se kod varičele, najčešće ispoljavaju opštim simptomima; blago povišenom temperaturom tela, glavoboljom, curenjem nosa, opštom slabošću malaksaloću, povraćanjem, groznicom i zatim pojavom nekarakterističnog „prodromalnog osipa“ na koži koji je promenjljiv i prolazan. Najčešće su osipi šarlahoformni, u vidu urtikarije, ređe morbiliformni. Javljaju se najviše na trupu. Prodromi traju 1-2 dana.

Osip počinje sa malim kvrgama koje prelaze u plikove, a potom u kraste. Sve vreme, izgled osipa varira zavisno od toga u kojoj fazi razvoja se nalazi. Osip se u većoj meri javlja na trupu, nego na udovima (centripetalna distribucija). Javlja se na licu, vratu i kosmatom delu glave. Pojavljuje se i na sluzokoži usta i ždrela, a najbolje se uočava na nepcu (enantem). U nekim slučajevima može se javiti i na sluzokoži grkljana.

Eflorescencije prolaze kroz nekoliko razvojnih stadijuma (makula, papula, vezikula, krasta). Karakteristično za varičelu je kratka evolucija eflorescencija, koja obično nije duža od 6-8 časova. Sadržina vezikule je u početku bistra, s vremenom postaje mutna. Nakon toga se vezikule suše i pretvaraju u kraste. Kako se eflorescencije stvaraju u površnim delovima epidermisa struktura epidermisa se nakon opadanja kraste brzo regenerišu, na ostavljajući, po pravilu, nikakve promene. Samo u slučajevima dubljeg oštećenja kože (kao posledica sekundarne infekcije) mogu nastati ožiljci.

Razvijene eflorescencije kod varičele su ovalnog oblika, oivičene slabo izraženim hiperemičnim rubom i nalik su kapljicama		Osip se u većoj meri javlja na trupu, nego na udovima (centripetalna distribucija) po čemu se razlikuje od osipa velikih boginja

Erupciju prati povišena temperatura i obično svrab kože. Takođe za vričeloznu ospu karakteristično je i to da se ona ne javlja odjedamput, već u više naleta, bez nekog redosleda. Posledica toga je da se na vrhuncu bolesti na bolesnikovoj koži nalaze eflorescencije različitog evolucionog stadijuma i da je opšta slika egzantema polimorfna. Polimorfija je još više istaknuta time što se obično ne razvijaju sve eflorscencije do stadijuma vezikule, već pojedine zaostaju u stadijumu papule, pa i makule.

Po pravilu vezikule na sluzokožama su macerirane i mogu se videti u ustima, na nepcu, jeziku, ali i na konjunktivi i spoljnim genitalijama. Osip izbija u toku 4-5 dana, najkasnije do sedmog ili osmog dana bolesti u 3-5 erupcije. Na mestima gde je koža izloženaija oštećenjima, ospa je gušća, (npr na mestima gde je koža upaljena delovanjem mokraće).

Ovaj stadijum se karakteriše definitivnim padom temperature i regresivnim pojavama egzantema u celini. Na koži se nalaze osušene vezkule, kraste, plitka udubljenja nakon otpadanja krasta, a u nekim slučajevima i sveže ogrebotine. U ovom stadijumu bolesnik počinje da se oporavlja.

Većina pacijenata se oporavlja bez komplikacija, međutim, ponekad infekcija može da dovede do ozbiljnih komplikacija, kao što su upala pluća i mozga. U retkim slučajevima, infekcija može da bude čak i smrtonosna.

Primarna infekcija varičelom kod zdrave dece je prilično benigna bolest koja zahteva samo simptomatsku terapiju. Oralnu primenu aciklovira i drugih antivirusnih lekova treba razmotriti kod prethodno zdravih osoba samo u slučaju prisustva većeg rizika nakon ozbiljnijeg obika infekcije varičelom i pratećih komplikacija.

Kod odrasli i imunokompromitovanih osobe komplikacij izazvane varičelom su mnogo češće i ozbiljnije nego kod dece, što zahteva agresivniji Farmakoterapijska pristup. Intravenska terapija aciklovirom preporučuje se kod pacijenta sa oslabljenim imunitetom ili kod imunokompromitovanih.^[24][25]

Varičela-zoster imunoglobulin (VZIG) je indikovan za primenu kod veoma osetljivih osoba (virusu varičele izloženih imunokompromitovanih osoba ili osoba sa oslabljenim imunitetom).

Primena živog razblaženiog soja ovčijih boginja (engl. Oka strain) je odobren od strane FDA u SAD od 1995 za profilaksu kod zdrave dece i odraslih.^{[26][27][28][29][30][31]}

Komplikacije kod bolesnika sa varičelom su retke i nastaju najčešće u osipnom stadijumu bolesti, a mogu biti izazvane samim uzročnikom - Varičela-Zoster (lat. Varicella-Zoster) virusom (VZV) ili sekundarnom bakterijskom infekcijom.^[32][33]

Najčešće komplikacije su na koži, respiratornom sistemu^[25] i centralnom nervnom sistemu. Ostale komplikacije opisane kod varičele su trombocitopenijska purpura, nefritis, retinalna hemoragija, Giljen-Bare sindrom, hepatitis i miokarditis ^[33].

Na koži se najčešće viđa sekundarna infekcija vezikula koju izazvaju piogeni streptokok i stafilokokus aureus (lat. Streptococcus pyogenes i Staphilococcus aureus), zatim celulitis, a ređe Flegmona i nekrotizirajući fasciitis. Kožne komplikacije najčešće nastaju kod dece ^[33].

Na respiratornom sistemu najčešće su plućne komplikacije - upala pluća. Manifestuju se kao primarna varičelozna upala pluća (izazvana VZV), a ređe kao sekundarne, bakterijska upala pluća.

Komplikacije na centralnom nervnom sistemu mogu biti raznovrsne: cerebelitis (cerebelarne ataksija), encefalitis (1 od 5.000 pacijenata dobije encefalitis) i meningitis su najčešće, a ređe se viđaju transverzalni mijelitisa i Giljen-Bare sindrom.^[20]

U literaturi od komplikcija varičele navodi se i piogeni artritis (gnojna upala zgloba), osteomijelitis, celulitis orbite.^[34], toksični šok sindrom ^[35] i gastrointestinalne komplikacije ^[36] Nefritis i hepatitis u literaturi. su najčešće opisani kod imunokompromitovanih osoba ^[37][38]

Smrtnost

• Smrtnost kod varičele pre uvođenja vakcine u SAD bila je 2/100 000 dece ispod 14 godina, a u Australiji 3/100.000 pacijenata.^[39] Oko 90% njih bilo je prethodno zdravo ^[40][41]
• U Nemačkoj, smrtnost kod dece i adolescenata bila je 4/100 000.^[42]
• Rizik od smrtnog ishoda veći je 25 puta kod odraslih nego kod dece, a u dečjem uzrastu četiri puta je veći kod novorođenčadi nego kod dece 1-4 godine ^[43]
• Kod bolesnika u Srbiji smrtnost je bila 0,4%, (na osnovu studije sprovedene u Beogradu 2010)^[20]. Umrlo je jedno dete staro pet meseci koje je imalo varičelu na terenu atopičnog dermatitisa i sepsu, što se i u literaturi opisuje kao značajan faktor rizika.^[44] Drugi smrtni ishod bio je kod bolesnika starog 17 godina koji je imao encefalitis. Do značajnog smanjenja smrtnosti kod svih teških oblika varičele praćenih komplikacijama u Srbiji došlo je zbog primene aciklovira.^[20]

U opšte mere za sprečavanje zaraze varičelom spadaju;^[45]

• Pacijenti koje imaju varičelu treba da izbegavaju kontakt sa drugim (zdravim) osobama (i da nikako ne idu u obdanište ili školu) najmanje pet dana posle pojave osipa i dok se svi plikovi (vezikule) ne osuše.
• Pacijenti koje imaju varičelu treba da kada kašlju ili kijaju pokriju nos i usta, treba da upotrebljavaju i bacaju upotrebljene papirne maramice, dobro peru ruke i brišu ih posebnim peškirom. Da ne jedu istim priborom za jelo sa drugima, kao i da ne konzumiraju hranu ili piće iz istih čaša.
• Trudnice treba da izbegavaju kontakt sa obolelom osobom od varičele ili herpes zoster i odmah se obrate lekaru ako su bile u kontaktu sa nekim ko ima navvedene bolesti.
• Deca kod koje ne postoji imunitet (na primer, koja imaju leukemiju) ili koja primaju hemoterapiju treba da izbegavaju kontakt sa svakim ko ima ovaričelu ili herpes zoster pošto kod njih bolest može da bude izuzetno ozbiljna.

Varičele je relativno blaga bolest kod zdrave dece, ali može biti pretnja po život za imunokompromitovane osobe, novorođenčad, i normalne odrasle osobe, a posebno pušače za koje je rizik od upale pluća izazvan varičela virusom jako visok.^[7]

Varičela se kao bolest može prevenirati primenom žive oslabljene (atenuirane) vakcine (tzv. Oka soj), koja je nakon započetih istraživanja 1970 prvi put napravljena i primenjena 1972 u Japanu.^[46] U Evropi, prva vakcina protiv varičele bila je dostupna 1984. Njena šira primena počela je u SAD, Kanadi, Australiji.^[47] i Evropi (Nemačka i Velika Britanija) 1995. Iako mnogi lekari u početku nisu prepoznali potrebu da se vakcinom prevenira varičela, podaci o broju obolelih, komplikacijama, troškovima za njihovo lečenje ^[48] i moguć nepovoljan ishodu uticali su na to da se vakcina uvede u redovan program imunizacije u mnogim zemljama sveta.

Veliki broj evropskih zemalja uvrstio je ovu vakcinu u redovni program vakcinacije. Vakcinacija u SAD do 2004. obuhvatala je skoro 90% dece od 12 do 18 meseci, kao i neimune (imunokompromitovane) adolecsenate i odrasle.

Vakcina efikasno prevenira bolest kod 85-90%, a teške simptome bolesti kod 97% vakcinisanih. Ona se pokazala jako uspešnom i kod imunokompromitovanih bolesnika.

U Srbiji ova vakcina se ne primenjuje. Iz objektivnih razloga ona još nije među obaveznim vakcinama, mada je vakcina protiv varičele (pod nazivom Varivaks ^[49]) dostupna i u Srbiji? Po mišljenju brojnih srpskih autora istraživača varičele, vreme je i za uvođenje vakcine protiv varičele u Srbiji. Ovo potvrđuje i zaključak iz jedne od studija; „Komplikacije u toku varičele. Da li je vreme za vakcinu“? objavljene u Srbiji 2010.

...iskustvo, kao i podaci iz obimne stručne literature nesumnjivo pokazuju da varičela može biti teška, pa čak i fatalna bolest, čak i kod prethodno potpuno zdravih osoba svih uzrasta. Iako je ova studija ograničena na samo jedan centar, podaci o komplikacijama mogu pomoći u određivanje buduće selektivne ili univerzalne imunizacione politike u našoj sredini...

Nakon brojnih istraživanja i epidemioloških pokazatelja, Svetska zdravstvena organizacija je 1998. izdala zvanične preporuke za vakcinaciju protvi varičele:

• Rutinskau vakcinaciju protiv varičele treba sprovoditi u zemljama gde bolest predstavlja važan socioekonomski i problem javnog zdravlja, a koje mogu da priušte vakcinu i gde je moguće postići visok obuhvat imunizacijom (85 - 90%).
• Individualnu imunizaciju adolescenata i odraslih bez istorije varičele, treba sprovesti posebno kod:

• Osoba koje su u riziku da obole i
• Osoba koje mogu biti prenosioci infekcije

Vakcinacija;^{[45][50][51][52]} se sprovodi kod dece, adolescenata i odraslih (imunokompromitovanih ili riziku izložene) osobe;

• Dece starije od 18 meseci i dece u prvom razredu srednje škole koja nisu prethodno primila vakcinu protiv varičele i koja ih nisu nikada bolovala od varičele.
• Vakcina se takođe preporučuje osobama koje imaju 14 i više godina starosti koje nemaju imunitet. Njima se daju 2 doze u razmaku od 1 do 2 meseca.
• Vakcina se naročito preporučuje onim osobama kod kojih postoji povećani rizik, na primer zdravstvenim radnicima, osobama koje žive ili rade sa malom decom, ženama koje planiraju da ostanu u drugom stanju i osobama koje žive ili dolaze u kontakt sa ljudima čiji je imunitet oslabljen.
• Ako vakcinisana osoba dobije boginje ono može da ih prenese nevakcinisanim osobama.
• Vakcina sprečava oboljevanje od varičele, čak i ako se da pet dana nakon dolaska u kontakt sa virusom.

Preporučeni raspored vakcinacije protiv varičele u 2011 za lica starosti od 0 - 18 godina u SAD.^[53][54]

• Minimalna starost: 12 meseci
• Druga doza se može dati pre starosti od 4 godine, pod uslovom da je prošlo najmanje 3 meseca od prve doze.
• Za decu uzrasta od 12 meseci do 12 godina preporučeni minimalni interval između doza je 3 meseca. Međutim, ako je druga doza data najmanje 4 nedelje posle prve doze, može se prihvatiti kao validna.
• Za lica starosti od 7 do 18 godina, bez dokaza o imunitetu, daju se 2 doze ako dete nije ranije vakcinisano ili druga doza ako je primilo samo 1 dozu.
• Za lica starosti od 7 do 12 godina, preporučeni minimalni interval između doza je 3 meseca. Međutim, ako je druga doza data najmanje 4 nedelje posle prve doze, može se prihvatiti kao validna.
• Za lica starosti od 13 godina i starije, minimalni interval između doza je 4 nedelje.

Kratkoročna imunizacija varičela zoster imunoglobulinom - varicella-zoster immunoglobulin (VZIG) (koja se proizvodi od antitela iz krvi dobovoljnih davalaca krvi), može da spreči pojavu bolesti kod pacijenata koji su pod velikim rizikom od komplikacija. Da bi bio efikasan, imunoglobulin mora da se da 96 časa posle dolaska u kontakt sa virusom. Osobe kod kojih postoji velik rizik od komplikacija posle dolaska u dodir sa virusom i zahtevaju primenu imunizacije, su trudnice koje nisu varičelu i nisu imunizovane, novorođenčad i neki pacijenti sa oslabljenim imunitetom.^[45]

Odluka za primenu varičela zoster imunoglobulina treba da se zasniva na sledećim kriterijumima:^[55]

Da li je pacijent osetljiv?

• Što se utvrđuje serološkim testiranjem i preciznim podacima iz lične i porodične anamneze. Većina odraslih osoba sa negativnom ili neizvesnom istorijom su seropozitivni na serološka testiranja.

Da li će izlaganje najverovatnije dovesti do infekcije?

• Neprekidni kontakt u porodici
• Direktan kontakt izloženost (obično >1 sat direktnog kontakta, u toku boravka u zatvorenom prostoru)
• Kontakt u bolnici (u istoj dvo i četvorokrevetne sobe, ili susednim krevetom u velikom odeljenju ili produženi kontakt lice u lice u komunikaciji sa zaraženim osobljem)
• Kontakt novorođenčeta (novorođenče majke koje je imale pojavu boginje 5 dana ili manje pre porođaja ili u roku od 48 sati nakon porođaja)

Da li je pacijent pod većim rizikom od komplikacije u odnosu na opštu populaciju?

• Prevremeno rođena beba nakon manje od 28 nedelje trudnoće ili sa porođajnom težinom od 1000 grama ili manjom, koje je bilo izloženo varičela zoster virusu
• Novorođenče ukoliko je izloženost varičeli zoster 5 dana ili manje pre porođaja ili u roku od 48 sati nakon porođaja
• Transplantacija koštane srži primalaca uprkos poidataka iz istorije da su imali izlaganja varičela zoster virusu.
• Imunokompromitovanih bolesnici, koji su imali izlaganja varičela zoster virusu, uključujući:

• Pacijente koji se trenutno leče hemoterapijom, ili uopštenom radioterapijom ili u roku od 6 meseci od prestanak takve terapije.
• Pacijenti koji su primili visoke doze steroida u prethodnih 3 meseca
• Simptomatska HIV-pozitivni pacijenati koji nemaju u istorijui podatke o varičeli
• Pacijenti kod kojih je obavljena transplantacija organa i trenutno su na imunosupresivnoj terapiji.

Varičela zoster imunoglobulin nije indikovan kod dece i odraslih koji su imuni. Iako to može da spreči infekciju kod zdrave dece, to nije naophodno, jer prirodna infekcija je obično blaga. Takođe nije indikovan za lečenje kliničkog oblika varičele (ovčijih boginje) ili herpes zoster (pojasnog herpes), ili za sprečavanje distribucije zostera.

Vakcina protiv varičele ne bi trebalo da se daje:^[56]

Trudnicama – žene koje planiraju trudnoću istu treba da se izbegvaju 3 meseca posle vakcinacije. Žene bi trebalo pre vakcinacije da obaveste svog lekara ako žele da zatrudne, ili misle da su trudne, jer postoji potencijalna opasnost za pojavu ozbiljnih nuspojava kod nerođenog deteta.

Osobama sa oslabljenim imunitetom;

• obolelima od SIDE
• osobama koje primaju ili su u poslednja 3 meseca primale steroidnu terapiju (uključujući velike doze oralnih steroida) i/ili terapiju koja slabi imunitet (uključujući i radioterapiju).

Osobama koje imaju anafilaktičnu reakciju na bilo koji sastojak vakcine.

Osobama koje su primile transfuziju krviili injekciju imunoglobulina u poslednja tri meseca.

Osobama koje su primile živu vakcinu u poslednje 4 nedelje (npr. protiv žute groznice, tuberkuloze (tzv. BCG vakcine) i poliomijelitisa (tzv. oralne polio vakcine OPV)).^[57]

Sastav vakcine

Vakcina protiv varičele u sebi sadrži sledeće sastojke; aminokiseline; humani albumin; laktozu; sulfat neomicina; sorbitol i manitol (aditive koji stabilizuju vakcinu)

Neželjena dejstva

Nakon imunizacije vakcina protiv varičele može da ispolji sledeća neželjena dejstva koja su uglavnom blaga i mogu se javiti kod oko 25% vakcinisanih;

• povišena temperatura (do 39 °C)
• bol na mestu uboda injekcije.
• osip nalik na varičelu (3-5%) 5 do 26 dana posle vakcinacije. Dok je osip prisutan, treba da se izbegava kontakt sa svim osobama, a naročito sa trudnicama.

Varičela na Wikimedijinoj ostavi

• Zoster
• Očni zoster
• Vakcinacija
• Velike boginje
• Morbili
• Zarazno oboljenje

• (en) Selected references: WHO Position Paper on Varicella Vaccines, (WER March 1998)
• (en) WHO references: Requirements for Varicella Vaccine (Live); Revised 1993, TRS No 848, Annex 1
• (sh) Vakcina protiv varičela Arhivirano 2011-03-10 na Wayback Machine-u
• (sh) OVČIJE BOGINJE - VARIČELE
• (en) Principi vakcinacije (Principles of Vaccination)