Cholera

Cholera
Baktérie cholery
Klasifikácia
MKCH-10	A00: Cholera (odkaz)
Pozri aj Medicínsky portál

Cholera je nebezpečná hnačková infekčná choroba, ktorej pôvodcom je gramnegatívna baktéria Vibrio cholerae, najčastejšie biotypy Vibrio cholerae a Vibrio El Tor.

Ochorenie bolo prvýkrát vedecky opísané v 16. storočí portugalským lekárom Garciom de Orta. K ďalším vedcom, ktorí mali najväčší podiel na boji s touto chorobou, patrili John Snow, ktorý v roku 1854 prišiel na súvislosť medzi cholerou a pitnou vodou, a Robert Koch, ktorý identifikoval Vibrio cholerae ako mikroorganizmus, ktorý je príčinou choroby. Baktériu však ako prvý izoloval 30 rokov pred Kochom taliansky anatóm Filippo Pacini.

• A00: Cholera
  • A00.0: Cholera zapríčinená Vibrio cholerae 01, biovar cholerae (klasická cholera)
  • A00.1: Cholera zapríčinená Vibrio cholerae 01, biovar El Tor (cholera eltor)
  • A00.9: Nešpecifikovaná cholera

Zdrojom nákazy je výhradne človek – chorý alebo bacilonosič. Človek sa infikuje alimentárnou cestou – pitnou vodou znečistenou výkalmi alebo kontaminovanými potravinami (najčastejšie nedostatočne tepelne upravenými rybami). Infekcia sa len zriedkavo prenáša priamo z človeka na človeka. Vibrio cholerae je schopné prežívať vo vode niekoľko rokov, v jedle až 6 týždňov. Doba prežitia rastie s klesajúcou teplotou.

Ak človek skonzumuje dostatočne veľkú dávku vibrií (cca 1 milión baktérií u inak zdravého dospelého; väčšina totiž neprežije nízke pH žalúdočnej šťavy), časť z nich prejde až do tenkého čreva a tu sa začne množiť. Vibrio cholerae produkuje enterotoxín nazývaný choleratoxín, ktorý je príčinou vodnatých hnačiek – človek tak môže strácať až 25 litrov vody denne. Baktéria nepoškodzuje priamo črevnú stenu, ale svojim toxínom pôsobí na reguláciu chloridového kanála, známeho ako CFTR (z anglického "cystic fibrosis transmembrane conductance regulator"). Tento objav viedol k hypotéze, že nositelia génu pre cystickú fibrózu sú chránení pred ťažkými formami infekcie, pretože ich chloridový kanál má porušenú funkciu a nedochádza k tak rýchlej strate tekutín. Vysvetľovalo by to i štatisticky vyšší výskyt cystickej fibrózy v populáciách, ktoré boli v minulosti vystavené epidémiám cholery. Zatiaľ sa však tieto predpoklady nepodarilo dostatočne spoľahlivo experimentálne overiť.^[1][2][3]

Zistilo sa, že citlivosť človeka na choleru (a ostatné infekčné hnačkovité ochorenia) je do istej miery podmienená jeho krvnou skupinou. Najcitlivejší sú ľudia s krvnou skupinou 0, naopak najodolnejší sú jedinci s krvnou skupinou AB. Medzi nimi – čo sa týka citlivosti na infekciu – sa nachádzajú krvné skupiny A a B, pričom A je o niečo odolnejšia ako B.

Zvýšenú citlivosť na ochorenie majú ďalej ľudia s oslabeným imunitným systémom, so zníženou kyslosťou žalúdočnej šťavy, užívajúci antacidá a podvyživení.

Je prevažne viazaná na sekrečné protilátky dvojakého typu – antibakteriálne (proti samotnému pôvodcovi choroby) a antitoxické (proti toxínu, ktorý produkuje).

Inkubačná doba je niekoľko hodín až dní.

Príznaky sú pomerne nešpecifické: kŕčovité bolesti brucha, vodnatá hnačka (až jeden liter za hodinu), horúčka, nevoľnosť a zvracanie. Výsledkom je dehydratácia, rozvrat vnútorného prostredia a acidóza, ktoré sa klinicky prejavujú smädom, svalovými kŕčmi, slabosťou, zníženým turgorom (napätím) kože a vpadnutím očných bulbov. Dochádza k veľkým stratám draslíka, anúrii, cirkulačnému kolapsu a cyanóze. Ochorenie v ťažkých prípadoch končí i smrťou, v dôsledku zlyhania cirkulácie z veľkej straty vody a elektrolytov. Smrť môže nastať v priebehu niekoľkých málo hodín, najmä u oslabených jedincov a detí.

Na chorobu treba myslieť u pacientov s vodnatými hnačkami a nedávnou návštevou oblastí s častým výskytom tohoto ochorenia. Dokazuje sa prítomnosťou vibrií v stolici (mikroskopicky a kultivačne) alebo krvnými testami na prítomnosť protilátok.

Hoci v Európe je cholera v súčasnosti skôr raritným ochorením, znalosť preventívnych postupov je dôležitá najmä pri cestách do krajín tretieho sveta. Účinnú prevenciu predstavuje umývanie rúk, prevarenie vody alebo jej dezinfekcia, dodržiavanie základných hygienických pravidiel pri zaobchádzaní s potravinami.

Ďalšou možnosťou je očkovanie, ktoré však nie je spoľahlivé a účinkuje len na pol roka. Injekčne podávané očkovacie látky, ktoré obsahovali antigény Vibrio cholerae, neboli účinné. Rovnako sa neosvedčila imunizácia deaktivovaným variantom toxínu – tzv. choleragenoidom. V súčasnosti sa používa kombinovaný imunizačný preparát, obsahujúci inaktivované vibriá i toxín. Užíva sa perorálne.

Sekundárna prevencia (v prípade vypuknutia epidémie) spočíva v nasledovných krokoch:

• Osobitný zber a dezinfekcia výlučkov chorých
• Dezinfekcia a čistenie splaškových vôd pred ich vypustením do prostredia
• Označenie kontaminovaných vodných zdrojov varovaním
• Preváranie, filtrovanie a chlórovanie vody pred jej použitím – najúčinnejšia prevencia. Aj jednoduché improvizované látkové filtre výrazne znižujú možnosť nakazenia sa cholerou.

Liečba spočíva v nahradzovaní stratenej vody a minerálov, pretože príčinou smrti býva práve ťažká a rýchla dehydratácia. Pri ľahších prípadoch dostatočným pitím – najlepší je soľno – glukózový roztok vyvinutý na tento účel. Pri ťažších prípadoch s veľkými stratami tekutín je nutné intravenózne doplnenie, nasadzujú sa antibiotiká.

Tetracyklínové antibiotiká skracujú trvanie a zlepšujú priebeh ochorenia. Objavuje sa však čoraz častejšie rezistencia (odolnosť) vibrií na túto skupinu^[4] a otázny je aj ich vplyv na celkovú mortalitu.^[5]

Úplne rozvinutá neliečená cholera je smrteľná asi v 50 % prípadov, v rozvinutých krajinách pri skorej diagnóze a dostupnosti lekárskej starostlivosti umiera okolo 0,75 % pacientov. Úmrtnosť pri epidémiach v chudobných krajinách sa v posledných 20 rokoch pohybuje medzi 3 – 15 %.

Prvá dokázateľná epidémia cholery je známa z Indie (6. storočie pred Kr.). Ochorenie má pravdepodobne pôvod na Indickom subkontinente, pričom ako bakteriálny rezervovár slúžila rieka Ganga. Cholera sa šírila pozdĺž obchodných ciest do ďalších oblastí – najskôr do Ruska a neskôr do Európy a Severnej Ameriky. V Európe a Severnej Amerike dnes nepredstavuje zdravotnícky problém, vďaka filtrácii a chlórovaniu pitnej vody.

V minulosti museli lode, kde bol niekto z cestujúcich alebo posádky infikovaný cholerou, vyvesiť žltú vlajku – takéto lode sa nesmeli vylodiť v žiadnom prístave a boli dané do karantény.

• 1. pandémia (1816 – 1826): Spočiatku sa objavila epidemicky v Bengálsku (oblasť súčasného štátu Bangladéš a východnej Indie), no počas roka 1820 sa rozšírila do väčšej časti Indie. Postihnutá oblasť v čase vyvrcholenia zasahovala až k Číne a Kaspickému moru.
• 2. pandémia (1829 – 1851): Cholera vstúpila do Európy a v roku 1832 zasiahla Londýn a Paríž (v Londýne si podľa vtedajších novín z roku 1832 vyžiadala minimálne 3000 obetí; v Paríži zahynulo 20 000 ľudí z celkového počtu 650 000 jeho obyvateľov, a 100 000 v celom Francúzsku [1] Archivované 2006-02-23 na Wayback Machine). V tom istom roku sa objavuje v Rusku (kde ochranné opatrenia vyústili do početných nepokojov obyvateľstva, známych ako tzv. cholerové vzbury), v provinciách Quebec a Ontário v Kanade a v New Yorku. Na Pacifickom pobreží Severnej Ameriky sa objavuje v roku 1834. 1849 – druhé vzplanutie epidémie v Paríži. Návrat cholery do USA si vyžiadal život ich prezidenta Jamesa K. Polka.
• 3. pandémia (1852 – 1860): Postihuje hlavne Rusko a vyžiadala si viac ako milión ľudských životov.
• 4. pandémia (1863 – 1875): Cholera sa šírila najmä v Európe a Afrike. V roku 1866 sa znovu objavuje i v Severnej Amerike.
• 6. pandémia (1899 – 1923): Na Európu už mala v dôsledku zvýšenia kvality verejného zdravotníctva malý dopad, ťažko bolo postihnuté Rusko.
• 7. pandémia (1961 – 70. roky 20. storočia): Začala v Indonézii a označuje sa tiež ako pandémia El Tor (podľa biotypu, ktorý ju vyvolal). V roku 1963 zasiahla Bangladéš, v roku 1964 Indiu a v roku 1966 ZSSR. Údajne zahynulo až 50% infikovaných. Z USA sa v roku 1973 dostáva do Talianska. Koncom 70. rokov sa objavili malé epidémie v Japonsku a Južnom Pacifiku.
• Január 1991 – september 1994 – Epidémia v južnej Amerike, zjavne spôsobená kontaminovanou vodou. Začala v Peru, kde bolo evidovaných 1,04 milióna chorých a takmer 10 000 mŕtvych. Príčinou bol biotyp zo skupiny non-O1 NAG (neaglutinujúcich) vibrii, označený ako O139 Bengal. Prvýkrát bol identifikovaný v štáte Tamilnadu v Indii a na určitý čas nahradil biovar El Tor v južnej Ázií – v roku 1995 však jeho prevalencia klesla na 10% všetkých prípadov infekcie. Považuje sa za prechod medzi biovarom El Tor a klasickým Vibrio cholerae a tvorí nový sérovar. Nebezpečný je najmä svojou pomerne vysokou odolnosťou na lieky ako trimetoprim, sulfametoxazol a streptomycín.

V Uhorsku bola posledná veľká epidémia cholery v lete a na jeseň roku 1892. Množstvo správ o jej šírení bolo v Národných novinách XXIII. Napríklad v čísle 91 a 92 z augusta je článok "Ako chovať sa počas cholery?", z ktorého sa dozvedáme o primitívnych postupoch vtedajšej medicíny, ako ich opisoval vo svojej tvorbe aj Martin Kukučín.

• Vibrio cholerae – pôvodca cholery
• Filippo Pacini – objaviteľ Vibrio cholerae
• Robert Koch
• John Snow

• Cholera a Doktori bez hraníc
• Posen-L: stručný popis, obsiahlejšie informácie o epidemiológií - vrátane časovej osi Archivované 2005-04-03 na Wayback Machine
• Todar's Online Textbook of Bacteriology: Cholera
• Čo je cholera? (CDC)
• Elizabeth Cronenwett: O cholere a jej enterotoxíne [2]

• Komplexné informácie o cholere
• Očkovanie proti cholere

• BEDNÁŘ, Marek; SOUČEK, Andrej; VÁVRA, Jiří. Lékařská speciální mikrobiologie a parazitologie. Praha : Triton, 1994. ISBN 978-80-901521-4-4. S. 96 – 97. (po česky)
• Center for Food Safety and Applied Nutrition (divízia Správa potravín a liečiv). Bad Bug Book: Foodborne Pathogenic Microorganisms And Natural Toxins. McLean, Virgínia : International Medical Publications, 2004. ISBN 978-1-58808-266-4. Kapitola Vibrio cholerae Serogroup O1. (po anglicky)
• Swerdlow DL, Mintz ED, Rodriguez M, Tejada E, Ocampo C, Espejo L, Barrett TJ, Petzelt J, Bean NH, Seminario L. Severe life-threatening cholera associated with blood group O in Peru: implications for the Latin American epidemic. The Journal of Infectious Diseases, august 1994, roč. 170, čís. 2, s. 468 – 472. PMID 8035040. (po anglicky)