הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

תחום	פסיכיאטריה
תסמינים	ליקוי בתפקודים הניהוליים, מיקוד יתר, rejection sensitive dysphoria, emotional dysregulation, אימפולסיביות, distractibility
טיפול	מתילפנידאט (R)-amphetamine גואנפצין דסוקסין pemoline דקסמתילפנידאט אטומוקסטין נורטריפטילין אמפטמין מתאמפטמין קלונידין דסיפראמין pemoline סלג'ילין דסוקסין אימיפראמין ונלפאקסין בופרופיון מודפיניל
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	article/289350
DiseasesDB	6158
MeSH	D001289
MedlinePlus	001551
OMIM	143465
סיווגים
DSM-5	314.00, 314.01
ICD-10	F90.0
ICD-11	6A05

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, (לפי האקדמיה ללשון העברית: הַפְרָעַת קֶשֶׁב וּפְעַלְתָּנוּת יֶתֶר^[1]) או בקיצור הפרעת קשב (מוכרת כ-ADHD, ראשי תיבות באנגלית של Attention Deficit Hyperactivity Disorder), היא הפרעה נוירו-התפתחותית^[2] שתסמיני הליבה שלה הם קשיי קשב וקשיי ריכוז, היפראקטיביות (פעלתנות יתר) ואימפולסיביות^[3][4][5]. עם זאת, לא כל התסמינים חייבים להופיע כדי לענות על הקריטריונים של אבחנת הפרעת קשב.

הפרעת קשב היא תופעה שכיחה הקיימת בקרב כ-7%-10% מהאוכלוסייה^[6]. היא מתפתחת במשך חמש שנות החיים הראשונות^[7] ואינה דועכת בגיל מסוים^[8]. בהתאם לכך, ניתן למצוא אותה בכל שכבות הגיל^[9], כולל תקופת הבגרות והזקנה^[10]. הפרעת קשב יכולה לבוא לידי ביטוי בכל תחומי החיים^[11]. היא עלולה להפריע בלמידה, בעבודה, ביחסים בין-אישיים ובפעילויות הטיפול העצמי.

בהתאם לכך, רבים מהחוקרים והעוסקים בתחום זה טוענים כי כל מקרה של הפרעת קשב צריך להיות מאובחן ומטופל באופן יעיל^[12]. בנוסף, הפרעת קשב מאופיינת בתחלואה נלווית משמעותית, כך שלעיתים קרובות קיים יותר ממקור אחד הגורם לתסמינים; איתור או שלילה של מקורות נוספים לתסמינים נעשה במסגרת תהליך אבחון הפרעת קשב, ומסייע להתאים את הטיפול לכל אדם באופן אישי.

אף על פי שהתפקוד האקדמי עלול להיפגע בעקבות הפרעת קשב, היא אינה מוגדרת על ידי המדריכים האבחוניים DSM ו-ICD כלקות למידה^[13][14]. זאת משום שהתפקוד בתחום זה אינו מושפע בהכרח מהפרעת הקשב, ומשום שהיא יכולה לפגוע גם בתחומים שאינם אקדמיים. כמו כן, אין קשר בין המנגנונים העומדים בבסיס לקויות הלמידה דיסלקסיה, דיסגרפיה ודיסקלקוליה לבין אלו של הפרעת קשב^[13]. עם זאת, יש המכלילים גם מיומנויות הקשבה כתחומי למידה שנפגעים בלקות למידה^[15], ולפיכך הם כוללים בהגדרת לקויות הלמידה גם קשיים כגון הפרעת קשב^[9].

ערך מורחב – היסטוריה של הפרעת קשב

ההיסטוריה של הפרעת קשב מתייחסת לתהליכים המדעיים, החברתיים והממסדיים של העיסוק בהפרעת קשב. תהליכים אלו עוסקים במחקר, בהגדרה, באבחנה, בטיפול הנפשי והרפואי של ההפרעה. לאורך השנים חלו שינויים בהבנה ובהתייחסות להפרעת הקשב.

האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית מוציאה לאור את המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות DSM, אשר מלווה את ההיסטוריה והמחקר של הפרעת קשב ומושפע ממנה בו זמנית. מדריך זה כולל את ההגדרה של הפרעת קשב ואת ההנחיות לאבחון. ברמת הפרט הגדרה זו משפיעה על אופן קביעת האבחנה וההמלצות הטיפוליות המבוססות עליה. ברמת הכלל ההגדרה משפיעה על התפתחות המחקר בתחום משום שהיא משמשת כקו מנחה לבחירת אוכלוסיית המחקר שמתוכה נערך איסוף הנתונים המשמש את אנשי המקצוע להסקת מסקנות. תוצאות המחקרים משפיעות בתורן על ניסוח ההגדרה משום שהאגודה הפסיכיאטרית האמריקאית מעדכנת את ה-DSM באופן תקופתי, לאור הידע המחקרי והמקצועי שנצבר בין פרסומה של מהדורה חדשה למהדורה שקדמה לה. תהליך זה אינו ייחודי להפרעת קשב; הוא משותף לכל ההגדרות הכלולות במדריך ומשקף את ההתפתחויות במחקר המדעי, שכן מחקרים ותגליות משנים באופן תדיר את הידע האנושי אודות העולם^[16].

ככל שהמחקר בתחום מתפתח, מתגבשת הבנה טובה יותר על השכיחות ואופן הביטוי של הפרעת הקשב במהלך החיים בהתחשב בגורמים שונים כמו סוג ועוצמת ההפרעה, קיומה של תחלואה נלווית, הבדלי מגדר, השפעות של אבחון וטיפול בגיל מוקדם ועוד.

ערך מורחב – אטיולוגיה של הפרעת קשב

הפרעת קשב היא הפרעה נוירו-ביולוגית מורכבת המקושרת לתפקוד לקוי של מוליכים עצביים^[17], שהם מולקולות המשמשות להעברת מסרים בין תאי העצב במערכת העצבים באמצעות תהליך של העברה סינפטית. המוליך העצבי העיקרי המעורב בהפרעת קשב הוא דופמין^[18]. שיווי המשקל בין פעילות הדופמין לבין פעילות המוליכים העצביים סרוטונין ונוראדרנלין, נחשב לגורם משמעותי בהבנת האטיולוגיה של ההפרעה^[19].

לדופמין יש תפקיד מרכזי באפנון של יחס אות לרעש במערכת העצבים^[20], המשפיע על רמת התנודתיות והקיבולת של המערכת הנוירו-קוגניטיבית^[21]. למעשה, הדופמין חיוני לשליטה על הפעילות הקוגניטיבית בקליפת המוח הקדם-מצחית^[22]. בהתאם לכך, יש לו תפקיד מרכזי גם בתפקודים קוגניטיביים, בפעילות של זיכרון העבודה^[23], בתפקודים ניהוליים^[22][24] ובמערכת החיזוק^[25][26]. פעילות הדופמין במרווח הבין-תאי (סינפסה) שבמוחו של אדם עם הפרעת קשב, נמוכה מזו האופיינית למוח אדם ללא הפרעת קשב^[27]. בהתאם לכך, תרופות מעוררות המגבירות את פעולתו של הדופמין מביאות להקלה בתסמינים של ההפרעה^[9]. הקלה זו מקושרת לשונות בגֵנים המעורבים בפעילות של מוליך עצבי זה, כמו קולטני הדופמין^[3], לנשא הדופמין^[28][3] ולאללים שונים של גן ה-COMT, גן המקודד את האנזים catechol-O-methyltransferase המפרק תרכובות אורגניות מסוג קטכולאמין (כמו דופמין) בנוזל החוץ-תאי^[25]. מכיוון שהבסיס הגנטי של הפרעת קשב מערב מספר גנים, אשר לכל אחד מהם יש השפעה עצמאית קטנה^[3], וריאציות בפגיעה הגנטית יכולות להסביר חלק מהשונות של התסמינים בין אנשים עם הפרעת קשב.

הפרעת קשב היא תורשתית^{[9][29][25][17][30]} ולכן ישנם מקרים רבים שבהם יותר מבן משפחה אחד סובל מהפרעה זו^[31][32]. מכיוון שהביטוי של נטיות תורשתיות מושפע מיחסי הגומלין עם הסביבה^[33], יכולה להיות להפרעה זו השפעה על רמת התפקוד, ההישגים ואיכות החיים של אדם הלוקה בה^[34]. על כן להפרעת קשב יש ביטויים מגוונים בגילים שונים, בהתאם למכלול התכונות של האדם והסביבה שבה הוא חי^[6][35][31].

לא נמצא קשר ישיר בין תזונה להפרעת קשב, כך שבמדינות מפותחות שאין בהן חסך תזונתי משמעותי, אין משמעות מיוחדת לדיאטה הספציפית של הילד בהקשר זה. כמו כן, למרות הניסיונות שנעשו למציאת טיפול תזונתי להפרעת קשב, לא הוכח קשר כלשהו בין תזונה לשיפור אפשרי בהפרעה^[36].

התסמינים הנובעים באופן ישיר מהבעיות הנוירולוגיות של הפרעת קשב מתחלקים למספר קבוצות עיקריות: קשב וריכוז, היפראקטיביות, ואימפולסיביות^{[37][38][25][2][39]}. תסמיני ליבה אלו עלולים לפגוע בתפקוד האדם בתחומים רבים - בבית, בקהילה, בלימודים או בעבודה^[40][8]. בנוסף, התסמינים של הפרעת קשב עלולים לפגוע לא רק באנשים עם הפרעת קשב, אלא גם באלו שבסביבתם^[39].

על פי רוב, הביטוי הראשוני של התסמינים מתרחש כבר בילדות מתקופת גן הילדים^[34][8] והם יכולים להופיע גם אצל ילדים מתחת לגיל שלוש^[41]. מכיוון שהפרעת הקשב לא נוטה לדעוך בגיל מסוים, התסמינים יכולים ללוות את האדם גם בגיל הבגרות^[8]. עם זאת, בחיים הבוגרים יכולים להיות לאותם התסמינים ביטויים שונים ומעודנים יותר^[42]. כמו כן, הביטוי של התסמינים יכול להשתנות על פי הקשר, משום שאופן ומידת השפעתם על התפקוד, מושפע בין היתר גם מהסביבה ומהמצב בו נמצא האדם ברגע מסוים^[43]. למשל: סביבות מתגמלות מאוד אשר מספקות מוטיבציה חיצונית גבוהה, מאופיינות בקצב מהיר, שינויים וחידושים יכולות לתרום לתפקוד של אנשים עם הפרעת קשב^[43]. מבחינה זו הבדל משמעותי נוסף בין ילדים ומבוגרים עם הפרעת קשב, הוא שלמבוגרים ישנה יכולת גבוהה יותר לשלוט בתנאים החיצוניים ובשגרת היום יום שלהם^[43]. אך יש לקחת אפשרות זו בעירבון מוגבל, משום שלעיתים קרובות יכולת הבחירה של האדם מוגבלת על ידי גורמים חיצוניים שאינם בשליטתו, למשל: מיקום גאוגרפי, רמה סוציו-אקונומית, גישה למשאבים וכו^[43].

ערך מורחב – הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות המאופיינת בעיקר בקשיי קשב

אחד מתסמיני הליבה של הפרעת קשב הוא ליקוי או הנמכה ביכולת הקשב והריכוז^[13][7], כך שאנשים עם הפרעת קשב מתלוננים על קושי להתרכז בפעילות מסוימת לאורך זמן^[32][5]. כמו כן, אנשים עם הפרעת קשב מאופיינים גם בפגיעה בקשב החזותי^[44].

הקשב הכרחי לפעולות המוּדעוֹת והלא-אוטומטיות הנעשות בזיכרון העבודה^[45]. הנמכה בתפקודי הקשב יכולה לפגוע בקליטה ובעיבוד של מידע סביבתי בדרכים שונות. הקושי לשים לב לפרטים עלול להקשות על איתור ועל זיהוי גירויים סביבתיים חשובים. אחת הסיבות לכך היא שהיעדר הפניית קשב לעצמים שנמצאים בשדה הראייה, עלול ליצור עיוורון קשבי אשר ימנע את התפיסה הקוגניטיבית שלהם ועל ידי כך גם את המודעות של האדם לעצם קיומם. עם זאת, הקושי להתעלם מגירויים חיצוניים או ממחשבות פנימיות של האדם עלול להגביר את הנטייה למוסחות ולהיצף מידע, ולפגוע בתפקוד כאשר הם אינם רלוונטיים לפעולה שבה עוסק האדם באותה עת^[46]. כמו כן, אנשים עם הפרעת קשב, עלולים להתקשות בהסטה קוגניטיבית של תשומת הלב שלהם ממוקד אחד לאחר בהתאם לצורך^[32].

הפרעת קשב מקושרת לנדידת מחשבות ספונטנית ואינטנסיבית, שכנראה נגרמת מפגיעה ביכולת הוויסות של רשת ברירת המחדל^[47]. בהתאם לכך, אנשים המתאפיינים בחוסר קשב נוטים לחולמנות, נתפסים על ידי הזולת כמי שאינם מקשיבים, נוטים לאבד חפצים ולהיות שכחנים בפעילות יומיומית^[38]. בהתאם לכך הפרעת קשב מאופיינת בחוסר ארגון^[42], שאינו נובע מהתנגדות או אי הבנה^[2]. בחיי היום יום חוסר הארגון יכול לבוא לידי ביטוי בין היתר בנטייה לאי סדר ובלגן במשק הבית, בתיק ובסביבת העבודה.

הפגיעה בתפקודי הקשב יכולה להשפיע באופן עקיף על תפקודי זיכרון. כדי לשלוף מידע מהזיכרון, תחילה יש לקודד אותו בזיכרון^[48], תהליך שנפגע בקרב אנשים עם קשיי קשב כבר בשלב הקלט. הפגיעה בזיכרון נוצרת גם בשל פגיעתם של קשיי הקשב בסוגים השונים של מאגרי הזיכרון כגון זיכרון העבודה, אשר מקושר לזיכרון לטווח קצר, שממנו המידע הנקלט מהסביבה מועבר לזיכרון לטווח ארוך לצורך אחסון קבוע ויציב^[48]. גם קשיי ההתארגנות שיוצרת הפגיעה בקשב עשויים להוביל לפגיעה ביכולת הארגון של המידע בזיכרון, ובעקבות זאת לפגיעה ביכולת השליפה^[48].

ההשלכות המשניות של קשיי הריכוז יכולות להיווצר כבר בגיל הרך ובגיל בית הספר, למשל הפער שנוצר בין יכולתו האמיתית של התלמיד לבין ציוניו והערכות מוריו בבית הספר ובגן^[9]. השלכות אלו עלולות לפגוע גם בהיבטים לא אקדמיים, כמו הפן החברתי, הרגשי וההתנהגותי. לדוגמה, כאשר ילד עם הפרעת קשב מתקשה להתרכז ונוטה לחולמנות בעת הקניה של חומר חדש בגן הילדים, הוא עשוי לקבל משוב שלילי מהגננת^[49]. תלמידים עם הפרעת קשב ללא פעלתנות יתר עשויים להיתפס לעיתים בעיני הצוות החינוכי כבעלי יכולת נמוכה או כחסרי מוטיבציה ואיטיים^[9].

ערך מורחב – אוטומטיות (למידה)

תהליכי עיבוד מידע מודעים ונשלטים מצריכים משאבי קשב רבים. להבדיל, תהליכי עיבוד מידע אוטומטיים אינם מכוונים או נשלטים באופן רצוני, הם יעילים ביותר ומתרחשים מחוץ למודעות של האדם^[50]. האוטומטיות היא השלב המתקדם ביותר בתהליך הרכישה של מיומנות. ההשפעה של ההנמכה ביכולות הקשב והריכוז פחות משמעותית עבור תהליכים אוטומטיים שהאדם כבר מיומן בהם, משום שהם אינם דורשים מאמץ מכוון ומודע^[51]. ביצוע ראשוני של פעולה מסוימת על סמך חיקוי או הנחיות יכול להיות איטי ומביך. שלב זה של תהליך הלמידה מצריך משאבי קשב רבים ולכן האדם העוסק בו לא יהיה פנוי לעבד ולהגיב לגירויים אחרים בסביבה^[25]. משום שהאוטומטיות נרכשת באופן הדרגתי על ידי אימון, יש לתרגול ולהתנסות חשיבות רבה לקידום יכולת התפקוד במקרים אלו^[51]. כך נוצר מצב הדומה למלכוד 22, שכן מצד אחד אוטומטיזציה של מיומנות מסוימת יכולה לאפשר לאנשים עם הפרעת קשב לתפקד ברמה גבוהה חרף קשיי הריכוז, אך מצד שני אותם הקשיים עלולים להוות מכשול משמעותי להשגתה.

הפרעת קשב מאופיינת בתנודתיות רבה בתפקוד. אחד הגורמים המרכזיים לכך הוא הליקוי בתפקוד של המוליך העצבי דופמין, אשר מקושר להפרעת הקשב ומשפיע על האפנון העצבי של יחס אות לרעש בתהליך עיבוד המידע, אשר משפיע בתורו על הקיבולת והתנודתיות של המערכת הנוירו-קוגניטיבית^[21]. התנודתיות באה לידי ביטוי בכך שאדם שהצליח לבצע פעולה מסוימת בזמן אחד, לא בהכרח יצליח לבצע אותה בזמן אחר. מצב זה יוצר אי-ודאות רבה בחייו של האדם העלולה לערער את תפיסת המסוגלות עצמית שלו וליצור רושם שגוי של חוסר רצון או יכולת בעיני הסביבה.

ערך מורחב – פיזור הדעת

פיזור הדעת הוא מצב של חוסר קשב, מוסחות, שכחנות ובלבול, אשר יכול לבוא לידי ביטוי בתחושה הפנימית של האדם, או בהתנהגות החיצונית שלו^[52]. זהו ההפך מיישוב הדעת, אשר מתייחס למצב של יציבות נפשית או רגשית המאפשרת לשמור על איזון או ראייה צלולה של רגעי ההווה, במיוחד במצבים קשים.

לפיזור הדעת יכולות להיות השלכות ברמות חומרה שונות. במקרים רבים, פיזור הדעת יוצר חוסר נוחות או אי נעימות. למשל: בזבוז זמן בניסיון איתור של חפץ המונח בשדה הראייה או שכחה של המוצרים הנדרשים בעת הקנייה במכולת^[53]. פיזור הדעת יכול גם לגרום לשכחה של סדר הזמנים של הפעולות היום-יומיות^[54]. לא רק זאת, אלא שאפילו להפרעות מזעריות בתפקודי הקשב והזיכרון עלולות להיות השלכות הרסניות^[53]. זאת משום שפיזור הדעת עלול לגרום לטעויות או לתאונות מסכנות חיים, למשל - בזמן נהיגה, תפעול של מכונות גדולות, ביצוע של פרוצדורות רפואיות וכו.

ערך מורחב – מיקוד יתר (היפר-פוקוס)

לצד קשיי הקשב, אנשים עם הפרעת קשב יכולים גם להיכנס למצב של מיקוד יתר^[10]. למעשה, בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, לאנשים עם הפרעת קשב יש נטייה מוגברת להיכנס למצב של מיקוד יתר^[55]. על פי רוב, תופעה זו מתרחשת כאשר האדם עוסק בפעילות שמעניינת אותו מאוד או מספקת לו סיפוקים מיידיים, כמו משחקי מחשב ופעילות מקוונת ברשתות חברתיות^[10]. כשאדם עם הפרעת קשב נמצא במצב של מיקוד יתר, הוא יכול להתמיד בפעילות במשך שעות על גבי שעות תוך כדי שמירה על רמת ריכוז גבוהה^[10].

מיקוד היתר יוצר בעיה הפוכה מזו של קשיי קשב. בעוד שקשיי קשב יפגעו ביכולת של האדם להתמקד בדבר אחד לאורך זמן, מיקוד היתר פוגע ביכולת להפסיק להתרכז בעיסוק הנוכחי^[32]. בעקבות זאת, מיקוד היתר לא מאפשר לאדם להסיט את הקשב שלו לדברים אחרים במקרה הצורך. כלומר, הוא גורם לכך שהאדם יישאר "תקוע" בפעילות הנוכחית בין אם הוא מעוניין בכך ובין אם לאו^[32]. כתוצאה מכך, מיקוד יתר בפעולה מסוימת עלול לבוא על חשבון העיסוק בפעולות חשובות אחרות.

אנשים עם הפרעת קשב בגילאי הבגרות יכולים להיכנס למצב של מיקוד יתר גם במסגרת עולם העבודה. בהקשר זה קיים סיכון שקבלת תמריצים על התוצרים המוגברים שניתן להפיק ממצב של מיקוד יתר עלולים להוביל להתמכרות לעבודה^[56]. לכן, על המעסיקים לשים לב לנטייה זו ולסייע לעובדים עם הפרעת קשב לנצל את היתרונות של מיקוד היתר בצורה מאוזנת שלא תוביל לשחיקה^[56].

היפראקטיביות המכונה גם פעלתנות יתר (היפר=עודף, אקטיביות=פעלתנות), היא אחד המאפיינים המרכזיים של הפרעת קשב^[7]. היא עשויה להתפתח כבר בשנים הראשונות לחיים^[6] ובאה לידי ביטוי במספר דרכים:

• קושי לעסוק בפעילות אחת בלבד, הנובע מצורך בפעולה נוספת כלשהי.
• פעילות מוטורית עודפת, אשר אינה הולמת את המצב^[2].
  • אי שקט פסיכו-מוטורי^[2] - אצל ילדים הוא מתבטא בכך שהם קמים, יושבים ורצים הרבה יותר מבני גילם^[6]. אצל מבוגרים הדבר מתבטא בצורה עדינה יותר, למשל הזזת הרגליים בזמן ישיבה או נטייה להחזיק חפצים קטנים ולשחק איתם. תנועות קטנות מסוג זה הן אחד מהמאפיינים המרכזיים של הפרעת קשב והן מכונות פיג'טינג (תנועתיות עצבנית)^[57].
  • דיבור אינטנסיבי^[2].

המופע של היפראקטיביות יכול להשתנות במהלך החיים, כך שאצל מבוגרים רבים היא באה לידי ביטוי בצורה מעודנת יותר בהשוואה לגילאי הילדות^[10]. בגילאי הבגרות היפראקטיביות יכולה לבוא לידי ביטוי גם בתחושה פנימית של אי-שקט, עצבנות, דיבור עודף, פעילות מנטלית בלתי פוסקת, קושי לנוח או צורך בשימוש באלכוהול או חומרים אחרים כדי להירגע או לישון^[10].

במקרים מסוימים עיסוק אינטנסיבי בספורט יכול להקל באופן זמני על התסמינים של היפראקטיביות, אך הדבר עלול להוביל לפציעות ופגיעות גופניות, כאשר לא ניתנת לגוף שהות מספקת למנוחה והתאוששות מהמאמץ^[10].

התנהגויות היפראקטיביות בולטות מאוד. למשל - ילד מבטא פעלתנות רבה בגן, מתקשה לשבת לאורך זמן או להתמיד במשימה ועוד^[38]. כמו כן, אדם היפראקטיבי עלול להיות מועד לתאונות ולפגיעות גופניות, בעיקר בגילאי הילדות^[9]. כתוצאה מכך אנשים עם הפרעת קשב הכוללת מרכיב זה מופנים לאבחון הרבה יותר מאנשים עם הפרעת קשב ללא היפראקטיביות^[6], ולרוב ההפניה נעשית בשלב מוקדם יותר בחייהם.

הביטויים החיצוניים של היפראקטיביות עלולים להפריע לסביבה ולגרום לעימותים מול עמיתים ודמויות סמכות, כגון הורים ומורים^[6]. במקרים מסוימים עימותים אלו ופגיעה ביחסים עם ההורים עשויים להוביל לקשיים בין אישיים בבגרות^[6]. באופן כללי ילדים היפראקטיביים חווים פחות התפעלות ומקבלים פחות חיזוקים חיוביים ממבוגרים בסביבתם, מבוגרים נוטים להתעייף באינטראקציה מולם בשל הקצב המהיר שלהם, ולהקדיש להם פחות תשומת לב^[49]. במסגרת בית הספר, תלמיד היפראקטיבי עשוי לזוז הרבה, להציק לילדים אחרים ולהרעיש^[9], דבר המפריע למורים ועשוי לעורר את התנגדותם ולנתב אותו לעמדת כישלון ותיסכול לעומת הילדים האחרים בכיתה^[6]. עלולה להיווצר לגבי התלמיד תווית של "ילד רע" בעיני המורים, ההורים והתלמיד עצמו^[9], והחברה עלולה להגיב בדחייה והתרחקות במקרים אלו^[6]. דברים אלו עלולים להביא את הילד הסובל למרדנות בסמכויות השונות- הן בהורים, והן במסגרות החינוכיות והחברתיות. חוסר הקבלה עלול להשפיע רבות גם על התחום הרגשי. זאת משום שדחיית החברה עלולה להביא קושי רגשי רב לילד אשר עלול לחוות חוויות וסיטואציות נפשיות קשות שעלולות להיות טראומטיות עבורו. מבחינה טיפולית, יש הממליצים להתערב כאשר קיים חוסר שקט תנועתי ברמה שמפריעה למהלך השיעור, אך כאשר רמת הפעילות אינה מפריעה לזולת, גם אם היא גבוהה, הדבר אינו דורש טיפול^[58].

האנרגיה הרבה שקיימת אצל אנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות, יכולה להיות מתועלת למטרות חיוביות^[6] וישנם מקרים בהם היא אף תתרום לתפקודו של האדם בהשוואה לאנשים אחרים^[59]. למשל, אנשים היפראקטיביים ללא בעיות מוטוריות יכולים להצטיין בספורט ולקבל אהדה והערכה חברתית רבה בעקבות זאת^[6]. דבר זה נכון גם במקרים שאנשים אלה נחושים לבצע משימה שמעניינת אותם ובכך להביא את אותם אנשים לעבוד שעות וימים ארוכים תוך הרגשת סיפוק רב. תכונות אלה הן גם תכונות שנדרשות פעמים רבות בעולם העסקים. מבוגרים שסובלים מהפרעת קשב וריכוז מסוגלים להתרכז ברמה מוגברת (hyper-focus) במצבים "דחופים"^[60].

ערך מורחב – אינהיביציה

היפראקטיביות מקושרת לפגיעה ביכולת העכבה המכונה אינהיביציה. האינהיביציה היא יכולת דיכוי התגובה (Response inhibition), אשר מהווה מרכיב מרכזי בתהליכי הבקרה של הפונקציות הניהוליות^[61][62][13]. הפגיעה ביכולת עיכוב התגובה נחשבת לאחד מקשיי הליבה של הפרעת קשב^[44][63]. היא פוגעת ביכולת הוויסות העצמי^[59] ועומדת בבסיס התסמינים ההתנהגותיים של הפרעת הקשב^[13] (למידע נוסף ראו ויסות עצמי והפרעת קשב). היא שוכנת בלב הבעיות המוחצנות של הפרעת קשב כמו מוסחות, פזיזות וחוסר היכולת לדחות סיפוקים^[7]. הפגיעה ביכולת העכבה באה לידי ביטוי בקושי משמעותי להימנע או להפסיק פעילות מסוימת, המתקיים חרף רצונו של האדם. כלומר, הבעיה אינה נמצאת ביכולת לזהות טעויות (error detection), אלא ביכולת הוויסות הקוגניטיבית (cognitive regulation) המתרחשת אחרי זיהוי הטעות^[61]. התוצאה היא חוסר יכולת להתאים את ההתנהגות גם כאשר שגיאה מסוימת זוהתה באופן תקין^[61]. עם זאת, הנמכה באינהיביציה מקושרת גם לחשיבה מסתעפת^[64], שהיא חשיבה המסוגלת להוביל לכיוונים שונים ומגוונים^[65] ומשמשת כמדד להערכת יצירתיות^[66]. הנמכה ביכולת האינהיביציה והעכבה הסמויה בקליפת המוח הקדם-מצחית מאפשרות לאדם לבחור בין מספר גדול יותר של אפשרויות לפתרון בעיות, כולל אפשרויות לא קונבנציונליות אשר לא יהיו זמינות לאנשים אחרים בעקבות מנגנוני העכבה הרגילים של המוח^[67] (למידע נוסף ראו יצירתיות וסגנון מחשבתי של הפרעת קשב).

תרופות ממריצות יכולות לשפר את יכולת דיכוי התגובה אצל אנשים עם הפרעת קשב^[68]. עם זאת, בעוד ששיפור יכולת דיכוי התגובה יכול לעזור לצמצם את התסמינים ההתנהגותיים הבלתי רצויים של הפרעת קשב, הוא עלול במקביל גם להנמיך את רמת היצירתיות הנובעת ממנה. על כן יש לשקול את אופן השימוש בטיפול התרופתי בהתאם להשפעתו על האדם ואופי המשימות שעמן הוא צריך להתמודד בכל רגע. ישנם מצבים בהם קשיי הוויסות יפגעו באופן משמעותי ברמת התפקוד של האדם כמו שעת ריכוז בגן, שיעור היסטוריה בבית ספר, ישיבת צוות בעבודה וכו'. במצבים אלו יש יתרון לשיפור יכולת דיכוי התגובה. לעומת זאת, במצבים אחרים תפקודו של האדם פחות מושפע מיכולת הוויסות ותלוי במידה גבוהה יותר ביצירתיות של האדם. למשל, עבודה על יצירה אמנותית בסטודיו, שלב סיעור המוחות בפיתוח מוצר חדש, התמודדות עם מצבים חדשים ובלתי צפויים שלא ניתן להתארגן לקראתם מראש, מציאת פתרונות חדשים לבעיה שדרכי ההתמודדות המקובלות לא מתאימות לה ועוד (למידע נוסף ראו טיפול בהפרעת קשב).

ערך מורחב – אימפולסיביות

אימפולסיביות היא אחת מהמאפיינים המרכזיים של הפרעת קשב ^{[7][68][69][70]} והיא נגרמת כתוצאה מקושי לשלוט בדחפים^[6]. היא מוגדרת באופן כללי כפעולה ללא מחשבה^[18][42] המתוארת לרוב כפזיזות. אדם אימפולסיבי מבצע פעולות שונות מבלי לחשוב אם ההשלכות שלהן יהיו חיוביות או שליליות, זאת אף על פי שיש לו ידע ויכולת להבין אותן.

האימפולסיביות מתבטאת בעיקר בצורת ההתנהלות ובאופן העבודה^[71]. עם זאת, קיימת הטרוגניות רבה בקרב אנשים אימפולסיביים^[61]. מבחינה התנהגותית, האימפולסיביות יכולה להתבטא באחת או יותר מהדרכים הבאות:

• חוסר סבלנות^[42].
• קושי בהתנהגות בהתאם לחוקים הרשמיים או החברתיים^[6]. למשל:
  • נטייה להתפרץ^[68].
  • קושי לחכות לתור בשעת דיבור או משחק^[6][68].
• קושי להימנע מפעולות מסוכנות^[6].

לעיתים קרובות לפעולות אימפולסיביות יש השלכות מזיקות^[72]. הנטייה לאימפולסיביות יכולה להוביל לקשיים בתחום המיומנויות החברתיות^[38]. מבחינת התפתחות חברתית רמת האימפולסיביות נמצאה קשורה לקשרים בין אישיים חלשים של ילדים עם קבוצת השווים שלהם^[73]. קשיים אלו עלולים להוביל לתוצאות שליליות בעתיד^[73]. בגילאי הבגרות התנהגויות אימפולסיביות והקונפליקטים הבין אישיים שנלווים אליהן עלולות לפגוע באופן משמעותי בקשריו של האדם עם בני משפחה, חברים, קולגות ומעסיקים^[10].

האימפולסיביות עלולה גם לפגוע במצב הכלכלי של האדם במקרים שבהם רכישות אימפולסיביות מובילות לצבירת חובות^[10].

במחקרים נמצא שתרופות ממריצות אינן יעילות בהפחתת הנטייה האימפולסיבית של אנשים עם הפרעת קשב^[68].

אימפולסיביות אינה תמיד תכונה שלילית. במקרים מסוימים האימפולסיביות של אנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות דוחפת אותם ליוזמות חדשות, יצירת קשרים עם אנשים לא מוכרים, התחלת למידה של נושאים לא מוכרים וגילוי חוויות חדשות.

הקושי של אנשים עם הפרעת קשב להעריך סכנות ולהימנע מתגובות לא רצויות יכול להתפרש בעיני הזולת כאומץ הראוי להערכה. הרווח החברתי של נטייה זו יכול לגרום להתפתחות של אישיות מתגרה ומסתכנת^[9]. היעדר העכבות בשילוב עם חוסר הסבלנות המאפיין אנשים עם הפרעת קשב הופך אותם לאנשים אוהבי סיכון. הנטייה לנטילת סיכונים יכולה להיות שלילית אם היא מתועלת להימורים לא מחושבים ולא אחראיים, אבל אם היא נעשית במידה מחושבת היא יכולה להיות מועילה מאוד. הנכונות לנטילת סיכונים הופכת אנשים עם הפרעת קשב יצירתיים רבים ליזמים, לאנשי עסקים ולאמנים מוצלחים.

החלוקה של הפרעת קשב לתתי סוגים מתבססת על ההבדלים בין תסמיני הליבה השונים אשר מאפיינים אותה. הגדרת הפרעת קשב על פי DSM-V מחלקת את שלושת תסמיני הליבה לשתי קטגוריות מרכזיות^[2]:

1. קשיי קשב וריכוז.
2. היפראקטיביות ואימפולסיביות.

אנשים עם הפרעת קשב לא בהכרח סובלים מכל תסמיני הליבה. בהתאם לכך, אדם בעל הפרעת קשב יכול להציג תסמינים המשתייכים רק לאחת מתוך שתי הקטגוריות הללו ולחלופין הוא יכול להציג גם תסמינים המשתייכים לשתיהן. כתוצאה מכך DSM-V מבדיל בין שלושה תתי סוגים של הפרעת קשב^[2]:

1. הסוג המאופיין בעיקר בקשיי קשב (Predominantly inattentive presentation - IA). סוג זה כונה בעבר ADD, כאשר השמטת האות H מראשי התיבות ADHD ציינה את העדרה של היפראקטיביות. במהדורה הרביעית של המדריך האבחוני DSM (1994), כל תתי-האבחנות רוכזו תחת ADHD בתוספת ציון המאפיינים הייחודיים. כתוצאה מכך הושמט המונח ADD ובמקומו מופיע המונח "ADHD בעל רמת קשב נמוכה". הערך הנוכחי נוקט בגישה שלפיה ADD הוא מקרה פרטי של ADHD.
2. הסוג המאופיין בהיפראקטיביות ואימפולסיביות (Predominantly hyperactive/impulsive presentation - HI)
3. הסוג המשולב (Combined presentation - C) - סוג זה מתייחס למקרים בהם נראים תסמינים הקשורים לקשיי קשב יחד עם תסמינים הקשורים להיפראקטיביות ואימפולסיביות.

על פי DSM-V לא קיימת הפרדה בין היפראקטיביות לאימפולסיביות והן כלולות יחדיו באותה קטגוריה של תסמינים^[2] עם זאת, היפראקטיביות ואימפולסיביות הן תופעות שונות, אשר יכולות להופיע ביחד או לחוד. כלומר, עבור אדם מסוים הנטייה להתנהגות היפראקטיביות יכולה להופיע לצד הנטייה לאימפולסיביות או ללא כל נטייה לאימפולסיביות. באופן דומה הנטייה לאימפולסיביות יכולה להופיע עם או ללא היפראקטיביות^[69].

אחד הגורמים לבלבול הוא הדמיון הרב שבין ההשפעה של פגיעה ביכולת העכבה המקושרת להיפראקטיביות לזו של אימפולסיביות. הדמיון נובע מכך ששתיהן מקשות על האדם להימנע מפעולות בלתי רצויות ובכך הן עשויות להוביל לפגיעה בו או בסביבתו, גם חרף ניסיונות כנים ומאומצים מצידו להימנע מכך. עם זאת, המקור לקושי הוא שונה ובהתאם נדרש מענה אחר לצורך התמודדות יעילה מול כל אחד מהמקרים.
ההבדל המרכזי בין קשיי עכבה לאימפולסיביות הוא בתזמון של הפעלת שיקול הדעת ביחס למועד ביצוע הפעולה:

• הפעולה האימפולסיבית נעשית ללא חשיבה על השלכותיה. כלומר, בשעת הפעולה האדם לא יודע אם היא תוביל לתוצאות חיוביות או שליליות עבורו. לכן פעמים רבות במקרים בהם היא הובילה להשלכות שליליות נלוות אליה הבעת חרטה כנה וניסיון לתיקון המעשה. על פי רוב לאנשים אימפולסיביים ללא בעיות ביכולת העכבה אין קושי להימנע מפעולה לאחר שהם מודעים להשלכות הלא רצויות שלה עבורם. בהתאם לכך, המענה היעיל ביותר למקרים אלו הוא השהיית הפעולה באופן שיאפשר לאדם לשקול את המצב ולהבין את ההשלכות האפשריות לפעולתו בטרם ביצע אותה. בהתאם לכך, אלו הם המקרים שבהם ההמלצה "לספור עד 10" תוכל לעזור משום שהיא מאפשרת לשיקול הדעת למנוע את הפעילות הלא רצויה.
• לעומת זאת, הנמכה ביכולת העכבה מקשה על היכולת לדכא או להפסיק פעולה כלשהי גם כאשר האדם מודע להשלכות השליליות שלה. במקרה זה לא תעזור "ספירה עד 10" משום ששיקול הדעת נעשה כבר, אך אין בו די כדי למנוע את הפעילות הלא רצויה.

הבדלים אלו הובילו להשערה אודות קיומם של שני תהליכים נפרדים אשר יכולים להוביל לתסמינים של הפרעת קשב (dual-process model), המובחנים ביניהם על ידי מנגנונים נוירוביולוגיים שונים: נתיב הסגנון המוטיבציוני ונתיב החשיבה והפעולה^[18].

• חשיבה ופעולה Thought and action pathway DTAP ADHD - נתיב זה מוביל לליקוי בסיסי בוויסות של תפקודי ה עכבה^[18]. המנגנונים האלו מקושרים לאזורים בקליפת המוח הקדם-מצחית והמעגלים המעורבים בפעילותה, במיוחד גרעיני הבסיס והסטריאטום. אזורים אלו מווסתים על ידי מערכת הדופמין המוזוקטרטיקלית mesocortical system^[18].
• סגנון מוטיבציוני Motivational style pathway MSP ADHD - נתיב זה מוביל לסלידה גבוהה מחוויות של עיכובים^[18]. הוא מקושר לאזורים המעורבים בעיבוד רגשי ולמידה מחיזוקים^[18].

ערך מורחב – ליקוי בתפקודים הניהוליים

לעיתים קרובות אנשים עם הפרעת קשב מסוגלים להקשיב, להתחיל ולהפסיק פעולות מסוימות, להתמיד במאמץ, לשמור על רמת עוררות גבוהה ולנצל את זיכרון העבודה שלהם באופן יעיל כאשר הם עוסקים בפעילויות מסוימות המועדפות עליהם^[32]. התפקוד המוצלח של אנשים עם הפרעת קשב בפעילויות מסוג זה מצביע על כך שהם אינם חסרי יכולת להפעיל ריכוז, עוררות או מאמץ^[32]. לעומת זאת, הבעיה של אנשים עם הפרעת קשב נובעת מחוסר יכולת כרוני להפעיל ולנהל תפקודים אלו בדרך הנכונה ובזמן המתאים^[32][10]. למעשה, התסמינים של הפרעת קשב כוללים פגיעה ביכולת הוויסות מלמעלה-למטה של המערכת הפרונטלית על הקשב וההתנהגות^[74]. בהתאם לכך, התאוריות בנוגע לקשיי הליבה של הפרעת קשב התפתחו משימת דגש על פעילות מוטורית עודפת, לעניין בקשיי קשב ולהתמקדות בפגיעה בתפקודים ניהוליים^[59][10], שהיא מאפיין מרכזי של הפרעת קשב^{[75][3][76][4]} ואחד המקורות לקשיים המקושרים אליה^[77]. התפקודים הניהוליים מתייחסים להיבטים שונים המעורבים בניהול התפקודים הקוגניטיביים של המוח^[32]. הם כוללים בין היתר יכולות כגון: תכנון וארגון, וויסות התנהגות ועיכוב תגובה, גמישות חשיבתית, זיכרון עבודה^[13]. האטיולוגיה של הפרעת קשב מקושרת בין היתר לפגיעה במנגנונים העצביים המעורבים בתפקודים הניהוליים של המוח^[32]. כתוצאה מכך, לאנשים עם הפרעת קשב יש פעמים רבות קשיים בזיכרון העבודה^[44], בוויסות עצמי^[4], בתכנון תנועות, בעיבוד סדרתי ובביצוע של רצף מטלות^[9].

הפרעת קשב יכולה להוביל גם לבעיות בתפיסת זמן, המשפיעות על היכולת לנהל לוח זמנים ולעמוד בו. פעמים רבות אנשים עם הפרעת קשב מתקשים להעריך את כמות המטלות שניתן להשלים במהלך יום או שבוע, הדבר יכול להוביל לשיבוץ כמות בלתי אפשרית של מטלות לפרק זמן מסוים^[32].

במקרים רבים הפרעת קשב פוגעת ביכולת הארגון^[78][7], כחלק מהפגיעה הרחבה יותר בתפקודים הניהוליים. קשיי ההתארגנות על רקע זה אינם קשורים לרמת האינטליגנציה של האדם^[32]. הם יכולים לפגוע באחד או יותר משלבי הביצוע, ביניהם: הערכות והכנת הציוד הדרוש, פעולה עקבית, הקפדה על פרטים חשובים, הפעלת תהליכי בקרה, יכולת איתור ותיקון של טעויות^[79]. בעקבות הקושי להעריך סכנות אנשים אלו מועדים לתאונות, נפילות ופציעות^[9]. הקושי להתעכב ולנתח חוויות פוגע ביכולת להפיק מסקנות לעתיד^[9]. בנוסף על המקרים בהם קשיי ההתארגנות נובעים מהסתמכות על מידע חלקי, ישנם מקרים בהם קשיי הוויסות העצמי מתרחשים חרף הבנה וניתוח מדויקים של הנסיבות. אנשים עם הפרעת קשב יכולים לקלוט מידע באופן נכון, אך להתקשות בדיכוי התגובות התנועתיות האימפולסיביות לגירויים^[9]. לא רק זאת, אלא שהפגיעה בתפקודים הניהוליים יכולה לבוא לידי ביטוי בדרכים שנראות מנוגדות זו לזו. לצד הנטייה לאימפולסיביות והקושי להימנע מפעולות בלתי רצויות, אחת התלונות הנפוצות של אנשים עם הפרעת קשב היא על דחיינות והקושי להתחיל לעסוק בפעולה רצויה^[32]. הן הקושי בהתחלת פעולה והן הקושי בהימנעות ממנה יכולים להוביל לפער חוזר ונשנה בין הכוונה והרצון של האדם לבין הביצוע והתפקוד שלו בפועל. כלומר, ייתכנו מצבים בהם האדם רוצה לפעול בצורה מסוימת אך הדבר לא עולה בידו. במקרים אלו לא יעזרו הרצאות והטפות מוסר מצד הסביבה משום שמקור הבעיה אינו בהבנת המצב אלא קושי ביישום הפתרון הרצוי. ברוב המקרים טיפול תרופתי מתאים מוביל לשיפור בקושי להתחיל את העבודה על מטלות^[32].

בגילאים צעירים בעיות התנהגות עלולות לפגוע בקשר שבין הילד להוריו. זאת משום שילד עם הפרעת קשב קשה הוא אתגר לא קל, הגורם למצוקה אצל ההורים ועלול ליצור ביניהם חילוקי דעות בנוגע לאופן חינוך הילד^[9]. ללא הדרכה מתאימה ההורים עשויים להשתמש בשיטות ענישה קיצוניות או תגובות סמויות של לעג וזלזול תוך ניסיון להשתלט על הילד^[9]. שיטות אלו יכולות להיות פרודוקטיביות בטווח הקצר, שכן אנשים עם הפרעת קשב מדווחים על נטייה לדחות את ההתמודדות מול מטלה מסוימת עד שהיא הופכת ל"מקרה חירום" משום שרק כשהם ניצבים מול השלכות חמורות ומיידיות הם מצליחים לגייס את המוטיבציה הדרושה^[32]. עם זאת, חוויה מסוג זה היא בעלת אופי שלילי ביותר ואינה תורמת ללמידה או לשיפור היכולת להמשך הדרך. זאת משום שהטכניקה של גיוס מוטיבציה מתוך חשש לתוצאות חמורות לא יעילה במצבי יום יום רגילים. לכן אותו האדם לא יוכל להשתמש בה כדי להשלים את המטלה לפני שהוא ניצב מול איום מסוג זה. כאשר מצבים אלו חוזרים באופן תדיר הדבר עלול לפגוע ביחסים שבין האדם לבין הדמויות שמולן הוא מחויב להשלמת המשימות תוך עמידה בלוח הזמנים.

מכאן שלהבדיל מלקות למידה אשר משפיעה בעיקר על האדם עצמו, חלק מהתסמינים של הפרעת קשב עלולים להפריע באופן ישיר גם לסביבה^[58] ולהקשות את ההתמודדות מול דמויות סמכות^[9]. גם במקרים בהם כישורי הלמידה של האדם תקינים, תגובות שליליות של החברה על הקושי לתפקד בהתאם לדרישות המערכת ולשמור על הגבולות במצבים מובנים עלולות לפתח בעיות התנהגות משניות^[51]. בגילאי הילדות דמויות אלו הן ההורים. בהתאם לכך, הורים רבים מצמצמים את המגע שלהם עם ילד סוער ובעייתי ומגיבים אליו רק כאשר צריך לעצור התנהגות בעייתית שלו^[9]. במקרים אלו הם מבלים פחות ופחות זמן איכות מהנה עם הילד, ורוב הקשר שלהם איתו הוא ביקורתי ומלא טענות^[9].ההורים עצמם חווים ביקורת מצד מערכת החינוך והגורמים המטפלים. כתוצאה מכך מגברת התחושה שלהם של כעס, חרדות, האשמות ותחושות אשם. מצב זה פוגע ביכולת ההורית שלהם.

משום שהפרעת הקשב היא כרונית באופיה היא עלולה ליצור קשיים בכל מסגרת אליה האדם מחויב או רוצה להשתייך במהלך חייו^[9]. על פי רוב מדובר במערכת החינוך, חוגים ותנועות נוער, צבא או שירות לאומי, מוסדות להשכלה גבוהה ועולם העבודה.

באופן כללי התפקודים הניהוליים פועלים באופן לא מודע, על כן לא ניתן לשלוט בהם באופן רצוני^[32]. חוסר ההבנה מצד הסביבה יכול לגרום לכך שאנשים אלו עלולים להיות מטרה קבועה לנזיפות על התנהגות שהיא מעבר לשליטתם^[80], כאשר בו בזמן נמנע מהם המענה למקור האמיתי של הבעיה. ללא טיפול מתאים, מצב זה יכול לגרור אחריו תחושות של תסכול, כעס, חוסר אונים ופגיעה בהערכה העצמית.

הפרעת קשב עלולה לפגוע בתקשורת החברתית^[2]. היא יכולה לגרום לקושי בקליטה ועיבוד של רמזים חברתיים הפוגע בתפקוד החברתי^[9][38]. למשל, אחד המאפיינים של הפרעת קשב הוא ירידה בתשומת הלב המוקדשת לאזור העיניים של פני הזולת^[81]. נטייה זו עלולה לפגוע ביכולת לקלוט ולזהות הבעות פנים ובכך לפגוע בתקשורת הבלתי מילולית בסיטואציות חברתיות.

הפרעת קשב עלולה גם למנוע מהאדם להתעכב מספיק כדי ללמוד לקח מאירועים קודמים ולכן הוא יתקשה בהבנת מסרים חברתיים, דרישות ומוסכמות חברתיות^[9]. לכן סיטואציות פחות מובנות בהם החוקים פחות ברורים (כמו מסיבה כיתתית או משחק בהפסקה), מועדות יותר לפורענות ויש יותר מקום לטעויות הנובעות מפזיזות^[38]. לצד זאת, ישנם מקרים בהם אנשים עם הפרעת קשב מפגינים הבנה גבוהה של סימנים ומנהגים חברתיים אך מתקשים להמיר את הידע הזה לפעולה מותאמת, במיוחד כשהם נלהבים, מתוסכלים או בשעה שמתגרים בהם^[59]. במקרים רבים הסביבה מפגינה חוסר סובלנות כלפי אנשים עם הפרעת קשב, בעקבות הקשיים שלהם במסגרת אינטראקציות חברתיות וקשרים אישיים^[17].

בעיות חברתיות יכולות להיגרם גם בעקבות חוויות של כישלון, תסכול וחוסר אונים, ובעקבות דימוי עצמי נמוך^[9]. באופן זה ילדים עם הפרעות קשב חווים מעגלי תקשורת שליליים אשר נוטים להסלים, להגביר התנהגויות בלתי רצויות^[34] ולצמצם את הנכונות של הסביבה להפגין כלפיהם חיבה. ילדים רבים עם הפרעת קשב מציינים שהם מנסים להתחבר לילדי הכיתה, אך מוצאים את עצמם נידחים ומכאן יסיקו שמתנכלים להם ויפתחו רגשות שליליים כלפי חבריהם לכיתה^[38]. ככל שמתרבות חוויות הדחייה מקבוצת השווים וגוברת תחושת הבדידות, כך גם מתעצם הדימוי השלילי אשר מעמיק את הבידוד עוד יותר^[17]. בעקבות זאת אנשים עם הפרעת קשב יכולים להיתקל בקושי ליצור קשרים חברתיים, לעיתים הם נוטים להסתכסך ובמקרים הקיצוניים יותר אף לנקוט באלימות^[38].

ניתן לראות הבדלים בתפקוד החברתי בין הסוגים השונים של הפרעת קשב. אצל אנשים עם הפרעת קשב ללא היפראקטיביות מופיעים לעיתים קרובות ערך עצמי נמוך ומעמד חברתי בעייתי במקצת, אולם ללא דחייה ברורה של בני גילם^[9]. לעומת זאת, אצל אנשים עם הפרעת קשב ופעלתנות יתר יש במקרים רבים קשיים חברתיים מהותיים^[9]. לעיתים השונות בהתנהלות החברתית יכולה לנבוע משוני בעמדות ובמטרות חברתיות, כאשר אנשים עם הפרעת קשב שואפים לאינטראקציות מהנות ומלהיבות יותר ופחות מקפידים על התנהגות נאותה, הישגיות והרמוניה חברתית^[59].

מכיוון שהתסמינים של הפרעת הקשב מופיעים לראשונה בגיל הילדות הם יכולים להשפיע על ההתפתחות החברתית של האדם. בהתאם לכך, אנשים עם הפרעת קשב עלולים לחוות קשיים בחיי החברה והמשפחה^[58][31], אשר כוללים בין היתר קשיים ביצירת מערכות יחסים, זוגיות וחברתיות^[78]. אחת הדרכים לשיפור התפקוד החברתי של אנשים עם הפרעת קשב במסגרת בית הספר ובמסגרות אחרות היא הקניית מיומנויות חברתיות הכוללת רכישת מיומנות בקבלת החלטות חברתיות, ושליטה בכעסים^[38]. כמו כן, תקשורת חיובית עשויה לעזור לעצור את הסחרור של המעגלים החברתיים-התנהגותיים השליליים, להקטין את עוצמת התגובות השליליות ולצמצם את תדירותן^[34].

עם זאת, התחום החברתי לא בהכרח נפגע מהפרעת הקשב. אנשים עם הפרעת קשב מתונה ויכולות חברתיות טובות לעיתים בוחרים להשקיע הרבה בצד החברתי על חשבון הלימודים^[9].

עקב טבעה ההתפתחותי של הפרעת קשב, ברוב המקרים הקשיים יבואו לידי ביטוי ראשוני בילדות^[29] ועקב האופי הכרוני של הפרעת קשב היא אינה חולפת עם ההתבגרות ומלווה את האדם לאורך כל חייו^[82][83][8]. התפתחות מהלכה של הפרעת קשב אינה מבוססת על גורם יחיד, אלא על מכלול גורמים ביולוגים, פסיכולוגים וחברתיים המעצבים את הסינדרום המלא^[6]. היא כוללת את תסמיני הליבה, ההשלכות המשניות שלהם ואת התחלואה הנלווית. אופן הביטוי של ההפרעה אצל אדם מסוים מושפע ממכלול הגורמים המלא וכולל גם את ההשפעות ההדדיות ביניהם.

הפרעת קשב מורכבת מגרעין אורגני, אשר סביבו מתפתחות עם השנים שכבות של תגובות פסיכולוגיות וחברתיות^[35]. כבר מגיל צעיר אדם הסובל מהפרעת קשב יכול להסתמן כילד שאינו ממצה את יכולותיו, דבר הגורם תסכול וצער רב לו ולסביבה כאחד^[29].

באופן כללי, כשלי קשב חוזרים ונשנים במהלך חיי היום יום עלולים לפגוע במצב הרוח של האדם ואף להוביל לבעיות רגשיות חמורות יותר, גם אם הם קטנים יחסית^[53]. בנוסף, נראה שילדים עם הפרעת קשב נוטים ליצור שינוי באופן שבו מתייחסים אליהם אנשים אחרים, כך שהורים, מורים ועמיתים נוטים להתנהג כלפיהם ובסביבתם בצורה אינטנסיבית, שלילית ושתלטנית יותר^[59].

חוויות שליליות העלולות להיווצר כתוצאה ישירה או עקיפה של הפרעת הקשב, עשויות לפגוע בחיי הרגש^[58] וליצור דימוי עצמי שלילי^[9]. הערך העצמי עלול להיפגע וכתוצאה מכך הילד עלול להימנע מהתמודדות, להיפגע בקלות, ולפתח קשיים נלווים כמו פרפקציוניזם, חרדת בחינות או מרדנות בסמכות. אותן תגובות פסיכולוגיות וחברתיות גורמות להשלכות המשניות של תסמיני הליבה, האחראיות לחלק ניכר מהקשיים והאתגרים העומדים בפני אנשים עם הפרעת קשב.

העדר טיפול עלול לגרום נזק לתפקודו או בריאותו של האדם^[83]. ברוב המקרים אנשים עם הפרעת קשב שלא קיבלו את הסיוע המתאים בשלב מוקדם לא ממצים את יכולתם ונוטים להיכשל או להגיע לתוצאות בינוניות. כתוצאה מכך הם מאבדים מביטחונם העצמי, נוטים להניח מראש שלא יצליחו ונמנעים מהתמודדות עם אתגרים שנראים בעיניהם קשים מדי. נטייה לדחיינות וההימנעות מאתגרים גורמת לחוסר מימוש של היכולת ולכן הדימוי העצמי ממשיך להיפגע^[79]. בהתאם לכך, אנשים עם הפרעת קשב נמצאים בסיכון לשביעות רצון נמוכה מאוד מחייהם^[75] ואחת התלונות הנפוצות של מבוגרים עם הפרעת קשב היא על דיכאון וערך עצמי נמוך^[78].

משום שההשלכות המשניות של הפרעת קשב נובעות מגורמים שונים מאלו של תסמיני הליבה אופן, הטיפול בהן וההתייחסות אליהן צריכים להשתנות בהתאם. אחד ההיבטים המרכזיים מבחינה זו היא מידת ההשפעה האפשרית של המענה הטיפולי עבור תסמיני הליבה בהשוואה להשלכות המשניות שלהם. את התסמינים הישירים של הפרעת הקשב ניתן להפחית באופן זמני על ידי טיפול תרופתי ולשפר עד רמה מסוימת על ידי אימונים ותרגולים מתאימים. עם זאת, בשני המקרים אין אפשרות ל"ריפוי" מלא וקבוע. ההשפעה של התרופות חולפת עם תום זמן הפעולה שלהן, והשיפור בעקבות תרגול עדיין לא יכול להשלים את הפער מול הנורמה. בנוסף, בעקבות האופי הכרוני של הלקות, תסמינים אלו אינם חולפים עם הגיל והם ילוו את האדם למשך כל חייו. להבדיל מתסמיני הליבה הראשוניים, אשר יכולים להשתפר רק באופן חלקי או זמני - היכולת להתמודד מול ההשלכות המשניות שלהם היא טובה יותר. ניתן לתת מענה יעיל לקשיים משניים רבים על ידי הקניית אסטרטגיות למידה ופיתוח סגנון למידה מותאם. לדוגמה, את הקושי להתרכז באופן רציף לאורך זמן ניתן לעקוף על ידי עבודה עם הפסקות מרובות וקצרות; ניתן להקל על הצורך הרב בתנועתיות על ידי עיסוק בפעילות ספורטיבית; ובשעת מבחן אפשר לתקן טעויות שנגרמות בשל נטייה לאימפולסיביות, באמצעות הפעלת בקרה ובדיקת התשובות לפני ההגשה. בכל המקרים הללו הקושי הראשוני עדיין קיים, אך דרך ההתמודדות ממזערת את הפגיעה שלו בתפקוד היום-יומי. עם זאת, היכולת לתת מענה להשלכות המשניות תלויה בעצמתם שכן לא מדובר רק בחוויות בעלות פוטנציאל טראומטי, אלא בחוויות בעלות השפעות עתידיות משמעותיות שלא ניתן להבטיח את הפיכותן^[58]. לכן השאיפה היא למנוע מצבים כאלו מראש, על ידי איתור מוקדם ומתן מענה טיפולי מתאים. שכן ככל שהאבחון נערך בשלב מוקדם יותר, קיימות פחות השפעות משניות והיעילות של המערך הטיפולי גדלה^[6].

הסביבה החברתית יכולה להיות גם גורם מחסן עבור התחום הרגשי. לסביבה כגורם תיווך יכולה להיות השפעה על רמת התפקוד, ההישגים ואיכות החיים של אדם בעל הפרעת קשב^[34]. בעיקר בגיל צעיר, בסיס בטוח של קשר עם דמויות משמעותיות, אוהבות, תומכות ומקבלות יכול להקנות אמונה אופטימית בנוגע לאפשרויות ההתמודדות עם הפרעת הקשב, לפתח ביטחון ברצונם הטוב של האחרים לסייע ולבנות תחושה של מסוגלות עצמית להתמודדות^[34].

ערך מורחב – תחלואה נלווית להפרעת קשב

הפרעת קשב מאופיינת בתחלואה נלווית או בתחלואה כפולה משמעותית^[83][33][84], כך שישנן לקויות פסיכולוגיות והתפתחותיות מגוונות אשר באופן תדיר מתקיימות איתה בכפיפה אחת^[85]. למעשה, זה נדיר שהפרעת קשב מופיעה ללא תחלואה נלוות כלשהי^[56][59]. אנשים עם הפרעת קשב לעיתים קרובות סובלים גם מליקויי למידה, הפרעות שינה, דיכאון, חרדה, הפרעת מצב רוח, הפרעת התנהגות, הפרעות נוירולוגיות שונות ועוד^[83][85]. עבור קשיים הנגרמים כתוצאה מהתחלואה הנלוות יש לתת מענה הולם בהתאם למקור הקושי, תוך התייעצות עם אנשי המקצוע הבקיאים בו^[38]. לצורך כך, חלק אינטגרלי מההערכה של אנשים עם הפרעת קשב צריך לכלול התייחסות למצבים אלו^[85].

ערך מורחב – אבחון הפרעת קשב

אבחון מוקדם ונכון של הפרעת קשב הוא חיוני^[83] לצורך בניית תוכנית טיפול מתאימה ומניעת בעיות נלוות בהמשך^[12][6]. בהתאם לכך, אנשים שאובחנו בילדות מראים יכולת הסתגלות גבוהה יותר להפרעת הקשב ומדווחים על פחות בעיות רגשיות-חברתיות בהשוואה לאנשים שאובחנו בגיל מבוגר^[86]. עם זאת אנשים רבים מגיעים לאבחון הפרעת קשב בשלב מאוחר, כאשר הם כבר סובלים מדימוי עצמי נמוך, מהישגים לימודיים נמוכים, מקשיים חברתיים ומבעיות בהתנהגות^[29]. במצבים אלו קבלת האבחנה יכולה לשנות את התפיסה של האדם את עברו ולהוות נקודת מפנה בחייו^[87][88]. זאת משום שאחרי עשורים של התמודדות עם קשיים בלתי מאובחנים שלא זכו לקבלת מענה מתאים, האבחנה מספקת לבעיות שהתעוררות בעקבות הפרעת הקשב הסבר בעל חשיבות רבה עבור מאובחנים ובני משפחותיהם^[42]. על כן עבור כל שכבות הגיל, יש לפנות לאבחון בכל מקרה בו מועלה חשד כלשהו לקיומה של הפרעת קשב.

החשד הראשוני לרוב מתעורר בעקבות גורמים לא מקצועיים כגון - האדם עצמו, הורים, מורים וכו'^[85]. כדי לבדוק האם הקשיים שעוררו את החשד הראשוני אכן נובעים מהפרעת קשב יש לפנות לאיש מקצוע מוסמך. על פי משרד הבריאות שני אנשי המקצוע המוסמכים לאבחן הפרעת קשב הם רופא (שהוא נוירולוג או פסיכיאטר) או פסיכולוג^[83]. על מנת לקבוע אבחנה של הפרעת קשב לאדם מסוים חייבת להיות עדות ברורה לפגיעה תפקודית בבית, בבית-הספר או בעבודה וחלק מהתסמינים צריכים להתקיים לפחות בשתי מסגרות שונות^[9].

להפרעת קשב ישנם אספקטים רבים מתחומים שונים: נוירולוגיים, פסיכיאטריים, מוטוריים, שפתיים, חינוכיים, חברתיים, פסיכולוגיים ומשפטיים^[6]. יש להתחשב במורכבות זו בזמן האבחון ולשאוף לתת מענה מתאים לכל הצרכים במסגרת המערכת הטיפולית. על כן, התרשמות קלינית כללית או תיאור כללי של תחומי הקשב וההתנהגות אינם מספיקים לצורך קביעת אבחנה של הפרעת קשב^[85]. אבחון הפרעת קשב הוא תהליך מורכב לנוכח האופי הרב-ממדי שלה^[6] והוא כולל התייחסות למרכיבים רגשיים, חברתיים, לימודיים והתנהגותיים^[29].

משום שאין כלי אבחון בודד שנותן תשובה ברורה לגבי אבחנה של הפרעת קשב^[9], התוקף של אבחון גדל ככל שהוא נשען על יותר מקורות בלתי תלויים זה בזה^[9]. משום שלהפרעת קשב קיימת תחלואה נלווית מרובה ומסועפת, האבחון חייב לכלול התייחסות לתחלואה זו במסגרת אבחנה מבדלת^[83][71]. כלומר, יש לבדוק האם קיימים גורמים נוספים הפוגעים בתפקוד מלבד הפרעת הקשב ולהעריך אותם אם נמצאו^[85]. תסמין מסוים יכול להיגרם על ידי תהליכים פתולוגים שונים^[89]. לאור זאת, בשלב האבחון ישנה חשיבות רבה לוודא שאכן מדובר בהפרעת קשב ושהתסמינים אינם נובעים מהפרעות ובעיות אחרות^[9][38]. שכן קיימות תסמונות רפואיות ומצבים שונים המחקים תסמינים של הפרעת קשב^[41], אך דורשים טיפול ספציפי שונה^[6].

הקריטריונים לאבחון הפרעת קשב עודכנו במהדורה החמישית של ה-DSM כדי לאפיין בצורה מדויקת יותר את הביטויים שלה בגילאי הבגרות. בעוד שעבור ילדים יש צורך בהצגה של 6 סימפטומים כדי לענות על ההגדרה של אחת הקבוצות, למבוגרים מעל גיל 17 נדרשים רק 5. כמו כן, צורפו דוגמאות של צורות שונות בהן אותם הסימפטומים יכולים לבוא לידי ביטוי בגילאי הילדות, ההתבגרות והבגרות^[8]. ההגדרה המורחבת של ההפרעה ספגה ביקורת מקצועית מסוימת Laura Batstra, Allen Frances, DSM-5 further inflates attention deficit hyperactivity disorder, The Journal of Nervous and Mental Disease 200, 2012-06, עמ' 486–488 doi: 10.1097/NMD.0b013e318257c4b6 כחלק מהתגובה להרחבה הכללית של האבחנות ב-DSM-V לעומת הגרסה הקודמתMartyn D. Pickersgill, Debating DSM-5: diagnosis and the sociology of critique, Journal of Medical Ethics 40, 2014-08-01, עמ' 521–525 doi: 10.1136/medethics-2013-101762.

יצירתיות היא תהליך פסיכולוגי המפיק רעיונות הולמים ומקוריים^[90]. אנשים עם הפרעת קשב מראים הישגים יצירתיים גבוהים יותר בעולם האמיתי בהשוואה לאנשים ללא הפרעת קשב^[64]. אך בעוד שמחקרים על הפרעת קשב מדגישים לעיתים קרובות את הבעיות, האבחון והטיפול בהפרעה, נדיר שהם מתייחסים לאותם המאפיינים אשר דומים באופן מדהים ליצירתיות^[46].

לאנשים יצירתיים עם הפרעת קשב יש אומנם קצב עיבוד מידע וקצב תגובה איטיים יחסית, אך הדבר אינו מוביל לפגיעה ביכולות קוגניטיביות כלליות יותר^[91]. ייתכן שהיתרון היצירתי של הפרעת קשב מקושר לרמות גבוהות של מקוריות או חדשנות, אך לא לשטף^[64]. כלומר, הדבר יבוא לידי ביטוי בכמות ואיכות הרעיונות, אך לא בהכרח בקצב הפקתם.

כושר יצירתיות גבוה הוא נקודת חוזק של אנשים עם הפרעת קשב^[6]. בהתאם לכך, אנשים עם הפרעת קשב יכולים להצטיין במטלות או מצבים המצריכים חשיבה מסתעפת בלתי מרוסנת^[64].

היצירתיות יכולה לאפשר לאנשים עם הפרעת קשב לפצות על הקשיים שהיא עלולה להציב בפניהם בחיי היום יום^[64]. אנשים עם הפרעת קשב ויצירתיות מתפקדים ברמה גבוהה באופן משמעותי מאנשים עם הפרעת קשב ללא יצירתיות ובאופן דומה מאוד לאנשים יצירתיים ללא הפרעת קשב, במדדים של מנת משכל, תפקודים ניהוליים וזיכרון עבודה^[91].

בתחומי היצירה ישנם אנשים רבים אשר הגיעו להישגים גבוהים והערכה ציבורית חרף הפרעת הקשב, ולעיתים אף בזכותה^[58].

להבנה טובה יותר של היכולת והפוטנציאל היצירתיים של אנשים עם הפרעת קשב יש השלכות חשובות^[64]. היא מאפשרת לזהות מסלולי קריירה המתאימים במיוחד עבור נקודות החוזק והחולשה של הפרעת קשב^[64]. העלאת המודעות של ילדים עם הפרעת קשב ליכולות היצירתיות הפוטנציאליות שלהם יכולה לתרום להערכתם העצמית ואף להגביר את הישגיהם^[64].

היכולת היצירתית של אנשים עם הפרעת קשב מושפעת הן מההשפעה הישירה של הפרעת הקשב על דפוס החשיבה והן מההשפעה המשנית שלה.

דפוסי החשיבה של אנשים עם הפרעת קשב תורמים להיבטים מסוימים של החשיבה היצירתית, אך פוגעים באחרים.

הסיכוי של האדם להגיע לשילובים מקוריים ולרעיונות חדשים גדל ככל שתודעתו מכילה פרטי מידע רבים יותר^[7][92]. כתוצאה מכך, "דליפות קשב" יכולות לסייע לאנשים לשים לב למידע שנמצא מחוץ למוקד הקשב שלהם ולשלב אותו בתהליכי עיבוד המידע הנוכחיים שלהם, דבר היכול להוביל לחשיבה יצירתית^[93]. לכן השילוב של רמות מוסחות גבוהות עם אינהיביציה נמוכה האופייני להפרעת קשב, מאפשר הפקת כמות גדולה יותר של תגובות מקוריות^[7]. הנמכה באינהיביציה מקושרת גם לחשיבה מסתעפת^[64][67]. כמו כן, הנמכה ביכולת העכבה הסמויה קשורה ליצירתיות גבוהה^[92] משום שהיא מאפשרת את הזרימה החופשית של רעיונות המקושרת לחשיבה המסתעפת^[67].

אף על פי שאחד ממאפייני הליבה של עבודה יצירתית הוא החדשנות שלה^[67], יצירה חופשית של שונות טומנת בחובה סיכון ליצירתיות כוזבת^[94]. זאת משום שהיצירתיות מוגדרת כיכולת ההפקה של תגובות חדשות תואמות הקשר^[66][95] ולכן לא כל הפקה של תוצר חדש או מקורי נחשבת לפעולה יצירתית. כלומר, היצירתיות אינה מתייחסת להפקה של תוצרים חדשים או מקוריים באופן כללי, אלא רק להפקה של תוצרים חדשים או מקוריים שיש להם ערך או משמעות במציאות. מכאן שהחדשנות היא תנאי הכרחי, אך לא מספיק ליצירתיות. אם כן, ההפקה של תוצרים חדשים שאין להם ערך במציאות היא אומנם פעולה של חידוש, אך אינה פעולה יצירתית. בהתאם לכך, חשיבה יצירתית מערבת שני תהליכים מחשבתיים שונים. התהליך הראשון הוא יצירה של דברים חדשים באמצעות חשיבה מסתעפת והשני הוא הערכה של הדברים שנוצרו על ידי חשיבה מתכנסת^[94]. במילים אחרות, היצירתיות מצריכה איזון בין גמישות להתמדה של תהליכי עיבוד המידע^[96][97].

עם זאת, פגיעה ביכולת הקשב עלולה להוביל לפיזור הדעת ולבוא לידי ביטוי במוסחות, קושי בהשלמת מטלות או קושי להתרכז בעבודה^[2]. על כן בעוד שקשיי העכבה ומיקוד הקשב יכולים להועיל לחשיבה המסתעפת, הם עלולים להפריע לחשיבה המתכנסת ויכולת ההתמדה. כלומר, בעוד שהפרעת קשב יכולה לעזור לגמישות המחשבה ולהפקה של רעיונות חדשים, היא עלולה להקשות על סינון הרעיונות הרלוונטיים והוצאתם אל הפועל.

מעבר לרמת היצירתיות הבסיסית או הראשונית של האדם, התסמינים של הפרעת קשב יכולים להשפיע על אופן התפתחות היצירתיות לאורך השנים. משום שהיצירתיות היא תכונה נרכשת אשר ניתן לפתח ולשכלל^[98], סביר להניח שאנשים שעושים בה שימוש מרובה יפגינו יכולת גבוהה יותר בתחום זה ביחס לאחרים.

אחד הגורמים המרכזיים להפעלה של יצירתיות הוא הצורך להתמודד עם בעיה כלשהי^[67]. כפי שהוזכר קודם לכן התסמינים של הפרעת קשב יכולים להציב בפני האדם שפע של בעיות מגוונות בכל תחומי החיים. הנטייה של אנשים בעלי הפרעת קשב להתמודד בתדירות גבוהה יחסית עם מצבים בלתי צפויים מעלה את הצורך הרב באלתור, שהוא מנגנון יצירתי המבוסס על חוסר ודאות^[99]. זאת משום שתסמיני הליבה של הפרעת הקשב מגבירים את הסיכוי של האדם לחוות שינויים פתאומיים באופן שבו הוא תופס את הסביבה או באופן שבו תכנן לבצע רצף פעולות מסוים. למשל, ההנמכה בקשב יחד עם הנטייה לחוסר תשומת לב בפרטים עלולה להוביל למצב שבו מידע החיוני לפירוש של מצב מסוים, או התארגנות לקראת אירוע עתידי לא נלקח בחשבון בשלב התכנון משום שהאדם לא היה מודע לקיומו באותו הרגע. דוגמה לכך היא תלמיד שלא שם לב לכך שהמורה אמרה בכיתה שלטקס שלמחרת צריך להביא חולצה לבנה, או עובד שלא שם לב לאיסוף כספים לצורך קניית מתנה לעמית לעבודה. בשני המקרים האדם ימצא את עצמו בלתי מוכן למצב עתידי, אך יגלה זו רק באותו הרגע ויצטרך להגיב באופן מיידי. טבעו של האלתור מערב יצירה של דברים חדשים בדחף הרגע^[100] ולכן הוא מהווה כלי יעיל להתמודדות במצבים מסוג זה ומנגנון פיצוי עבור קשיי הקשב. האימפולסיביות וקשיי העכבה משפיעים באופן דומה על הצורך באלתור משום שהם גורמים לאדם לסטות מדרך הפעולה המתוכננת או הרצויה עבורו ובכך יוצרים מצבים חדשים המצריכים מהאדם להתמודד ללא יכולת של תכנון מראש. התרומה החיובית של האלתור באה לידי ביטוי ביכולת לפתור בעיה ללא תכנון וארגון מוקדמים^[98]. באופן זה האלתור מסייע להפיק את המיטב מתוך אי הבנות, טעויות ומכשולים לא צפויים^[99].

אמנות האלתור מפעילה את החלקים היצירתיים של האדם, אשר נמצאים בדיאלוג מתמיד עם מה שמתחולל בתוכו ומחוץ לו^[99]. האלתור מפתח את היצירתיות בכך שהוא מעודד אנשים לשבור דפוסי חשיבה ישנים ומפתח את החשיבה המסתעפת^[100]. על כן עצם השימוש הרב באלתור משפר את יכולת האלתור ותורם לפיתוח היצירתיות. משום התסמינים של הפרעת קשב מעודדים את השימוש באלתור הם יכולים לתרום באופן עקיף לפיתוח היצירתיות של האדם.

סבילות לחוסר ודאות (tolerance for uncertainty) היא הנכונות של האדם לקבל החלטות ולפעול בתנאי חוסר ודאות^[101]. החשיפה המתמשכת למצבי חוסר ודאות יכולה גם להגביר את הסבילות של אנשים עם הפרעת קשב למצבים אלו. משום שהסבילות לחוסר ודאות מעודדת יצירתיות^[101], היא יכולה לשמש כמנגנון מתווך להגברת היצירתיות של אנשים עם הפרעת קשב.

שכיחות התסמינים של הפרעת קשב בקרב אנשים יצירתיים גבוהה באופן משמעותי משכיחותם באוכלוסייה הכללית^[91]. הנטייה של אנשים עם הפרעת קשב להימנעות משעמום וחיפוש אחר חידושים נובעת ממנגנונים הקשורים למוליך העצבי דופמין ומשותפת גם לאנשים יצירתיים^[67]. למעשה, במקרים רבים אנשים יצירתיים מדווחים שהסף הנמוך שלהם לשעמום הוא זה שדוחף אותם להיות מעורבים רגשית ומחשבתית בפעילויות יצירתיות^[102]. בדומה לאנשים עם הפרעת קשב, גם אנשים יצירתיים מראים קשיים בעכבה סמויה ונטייה גבוהה יותר לחשיבה מסתעפת^[90]. באופן כללי נראה שליקויים עדינים בתפקוד של האונה המצחית תורמים ליכולת היצירתיות^[67]. על כן, ייתכן שהגורמים להופעתם של תסמיני קשב בקרב אנשים יצירתיים דומים לאלו של אנשים עם הפרעת קשב, אך הביטוי שלהם פחות חמור^[91].

למרות השכיחות הרבה של תסמיני קשב בקרב האוכלוסייה היצירתית, אבחנה מלאה של הפרעת קשב אינה כה נפוצה בקרב אוכלוסייה זו. דבר זה מצביע על כך שחרף הדמיון להפרעת קשב, תסמינים אלו אינם יוצרים בעייתיות בעיני הסביבה. לכן הם אינם באים לכדי ביטוי בדיווחי הורים ומורים והעוצמה שלהם לא מספיק גבוהה כדי להעלות חשד המצדיק הפניה לאבחון^[91].

ייתכן שלאנשים יצירתיים עם סימפטומים של הפרעת קשב, אשר לא עומדים בקריטריונים לקבלת אבחנה מלאה, ישנה פגיעות כלשהי אשר אינה מודגשת מספיק. ייתכן גם שהם גדלו בסביבה אשר תאמה את צורכיהם ואפשרה להם להפיק תועלת מאותם הסימפטומים ולפתח את היצירתיות^[91]. לכן לא ניתן לשלול את האפשרות לכך שאנשים אלו יוכלו להיתרם מגישות טיפוליות דומות לאלו של הפרעת קשב^[91].

ערך מורחב – הפרעת קשב במבוגרים

הפרעת קשב באה לידי ביטוי לראשונה בילדות^[82] ומלווה חלק ניכר מהלוקים בה גם בגיל הבגרות^{[83][8][4][39]}. אצל מבוגרים הפרעת הקשב עלולה להוביל לקשיים בתחום החברתי, האקדמי והמקצועי^[2]. האטיולוגיה של הפרעת קשב במבוגרים אינה שונה מזו שבילדים^[78]. עם זאת, הסימפטומים של הפרעת הקשב בקרב מבוגרים באים לידי ביטוי באופן שונה מזה האופייני לילדים^[11]. זאת משום שלהפרעת קשב יש ביטויים מגוונים בגילאים השונים^[6][31]. כמו כן, מבוגרים מתמודדים מול בעיות אחרות מילדים לאור הדרישות והמחויבויות המאפיינות את החיים הבוגרים^[42].

קיימות תוכניות התערבות יעילות עבור מבוגרים עם הפרעת קשב^[103]. איתור מוקדם של אנשים עם הפרעת קשב מאפשר את מתן התמיכה וההנחיה הנחוצים^[87], כך שאנשים עם הפרעת קשב יכולים לתפקד ברמה גבוהה מאוד^[35], להגיע להישגים מרשימים ולתרום לחברה בה הם חיים^[6]. יש לכך חשיבות רבה משום שטיפול הולם יכול למנוע תאונות וליקויים מתמשכים בתפקוד במסגרת בית הספר, עולם העבודה, קשרים עם עמיתים ויחסים בין אישיים^[42]. למרות זאת, מתקיים תת-אבחון עבור הפרעת קשב במבוגרים^[42]. זאת משום שהפרעת קשב נחשבה בתחילה לבעיה של ילדים בלבד והמודעות לקיומה גם בקרב מבוגרים גדלה רק בראשית שנות האלפיים^{[31][88][4][104]}. בנוסף, מבוגרים רבים עם הפרעת קשב אינם מודעים לבעיה משום שהם חשים שהצליחו להתגבר עליה, במיוחד אם הצליחו להגיע ללימודים אקדמיים למרות ההפרעה^[105]. על כן ישנם אנשים שלא אובחנו בילדותם, אשר מגיעים לקבל טיפול ראשוני רק כשהם כבר בוגרים^[103].

העיסוק הציבורי בהפרעת קשב מתרחש לאור הפרסום התקשורתי הרב שלו היא זוכה, יחד עם הקושי של החברה להבין כראוי את מהות ההפרעה ולקבל מידע אמין וברור אודותיה. העלייה בעיסוק בנושא מושפעת גם מידוענים ושחקנים מצליחים עם הפרעת קשב כמו ליב טיילר, ג'ים קארי ואחרים (למידע נוסף ראו - רשימה של אנשים עם הפרעת קשב).

המקום שבו תופסת הפרעת הקשב בתרבות המודרנית בא לידי ביטוי בדרכים שונות. אחת הדוגמאות לכך היא התוכנית "הפרעת קשב" המשודרת בערוץ הילדים משנת 2013, שהיא תוכנית סטנד-אפ ואירוח ישראלית לילדים בהנחיית הקומיקאי שחר חסון. במקביל ישנו ייחוס של מאפיינים של הפרעת קשב לדמויות ספרותיות כמו יהושע הפרוע שהוא גיבורו של ספר ילדים בעל אותו שם מאת דוקטור היינריך הופמן, רופא מפרנקפורט שעסק גם בפסיכיאטריית ילדים. בספר שתי דמויות המתאימות לתיאורי ההפרעה. תיאורו של Zappelphillip ("גָּדִי נֻדְנָדִי") הוא אופייני להפרעת קשב מלווה בהיפראקטיביות, בעוד Hans-Guck-in-die-Luft ("דָּן רוֹאֶה בֶּעָבִים") החולמני אופייני להפרעת קשב ללא היפראקטיביות. כמו כן, השיר יוסי, ילד שלי מוצלח של המשורר ע. הלל מתאר את הנטייה למוסחות המאפיינת אנשים רבים עם הפרעת קשב.

אין ספק בכך שהפרעת קשב נמצאת זה זמן רב תחת אור הזרקורים של ביקורת ציבורית, אשר רובה בעלת אופי שלילי^[56]. אחד הגורמים המרכזיים לכך הוא קיומו של טיפול תרופתי ידוע ומוכר (באמצעות תרופות ממריצות), שהן היעילות שלו והן המחלוקת סביבו גבוהות ביותר^[59].

מבחינה מדעית הרעיון לפיו הפרעת קשב לא קיימת הוא פשוט מוטעה^[33][106]. הפרעת קשב היא הפרעה תקפה גם עבור תרבויות שונות^[12]. כל הארגונים הרפואיים הגדולים וכל שירותי הבריאות הממשלתיים מכירים בהפרעת קשב כהפרעה אמיתית משום שקיימות עדויות מדעיות מוחצות ומכריעות המגדירות אותה ככזו^[33][12]. אולם, גם עבור אבחנות מבוססות היטב כמו הפרעת קשב בגילאי הילדות ישנם אנשים סקפטיים המבטלים את התקפות של האבחנה^[88]. חרף קיומן של שיטות אבחון מהימנות וטיפולים יעילים להפרעת קשב, היא מעוררת חששות ציבוריים אודות התקפות וההשפעה שלה^[12]. רוב הביקורת מופנית כלפי אבחנת ילדים ורק חלק קטן מופנה לאבחנת מבוגרים^[88].

המבקרים טוענים שהפרעת קשב אינה הפרעה אמיתית, אלא אוסף של התנהגויות שהורים ובית ספר לא רוצים או מסוגלים לסבול^[107]. הם טוענים שקיים אבחון יתר ושילדים מקבלים טיפול לא מתאים ובלתי הולם^[107].

לתפיסות ציבוריות אודות הפרעת קשב יכולות להיות השלכות משמעותיות^[108], משום שדעת הקהל יכולה להשפיע על התנהלות הממשל. קריאות תיגר לא מדעיות על התקפות של הפרעת קשב הן לא רק מטעות אלא גם מזיקות. זאת משום שהן יכולות לספק מידע שגוי לציבור ולקובעי המדיניות ובכך להגביל, להפחית או אף למנוע כל גישה לשירותים המסוגלים לתת מענה להפרעה זו^[106][56]. בהתאם לכך במדינות רבות חוסר הקבלה של הפרעת קשב מוביל לתת-אבחון וחוסר בטיפול^[12]. מעבר להשפעות החמורות של מצב עבור אנשים עם הפרעת קשב וסביבתם הקרובה, הפרעת קשב שאינה מאובחנת ומטופלת מהווה נטל כלכלי על החברה^[42].

הפרעת קשב והטיפול בה נמצאים במחלוקת ציבורית ואינטלקטואלית במשך מספר עשורים^[107]. עם זאת, חלק מהביקורות בנוגע לאבחנה של הפרעת קשב והעמדות הנוגדות את קיומה מתבססות על טענות שאינן לוגיות ובלתי ניתנות להוכחה מדעית^[106]. למשל:

• הטענה השגויה שהפרעה לא יכולה להתקיים ללא "מבחן רפואי" הזמין לצורך אבחנתה - המחסור בבדיקת מעבדה רפואית-ביולוגית עבור אבחון הפרעת קשב הובילה למחלוקות בתקשורת הפופולרית, אשר פרסמה דיווחים שהעלו דאגות בנוגע לטיפול של ילדים בתרופות ממריצות^[3]. אנשי המקצוע שואפים לפתח בדיקות אמינות, מדויקות ואובייקטיביות ככל הניתן. אומנם יש אנשי מקצוע הזקוקים לשפר את יכולת האבחון והטיפול שלהם, אך היעדר "מבחן רפואי" או שגיאות באבחון או בטיפול אינם מהווים ראיה לאי קיומה של הפרעה. אם טענה זו הייתה נכונה היא הייתה מפריכה גם את קיומן של כל ההפרעות הנפשיות וההתפתחותיות, כולל: סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, תסמונת טורט, פיגור, אוטיזם קלאסי ועוד^[106].
• הטענה השגויה לפיה הקריטריונים לאבחנה של הפרעה לא יכולים להשתנות לצורך תיקון ושיפור במהלך ההיסטוריה שלהן - השיפור והתיקון של הגדרת הפרעת קשב לאורך ההיסטוריה אינו טיעון לוגי נגד קיומה. זאת משום שזהו חלק מתהליך הבניית הידע של המחקר המדעי, אשר כולל בין היתר גם הסקת מסקנות מתוך ניסוי וטעייה ותיקון על פי הראיות שנמצאו. בהתאם לכך, אף הפרעה בתחום הרפואה ובריאות הנפש לא הוגדרה באופן מדויק ובלתי משתנה בתקופה שבה זוהתה לראשונה^[106].
• להפרעה חייבת להיות פגיעה נוירוביולוגית מדויקת ומובחנת כאטיולוגיה שלה - התסמינים המרכזים של הפרעת קשב מקושרים לאזורים מוחיים ספציפיים כמו: האונה המצחית, החיבורים שלה לגרעיני הבסיס והיחסים שלהם עם המוח הקטן^[33]. ההשפעות של הפרעת קשב על ההתפתחות המוחית הן קבועות לאורך הזמן ואינן מושפעות מטיפול בתרופות ממריצות^[109]. (למידע נוסף ראו אטיולוגיה של הפרעת קשב)
• הטענה השגויה לפיה קיים אבחון יתר של הפרעת קשב - לא נראה שישנה הצדקה לקביעה שהפרעת קשב מאובחנת יתר על המידה^[108]. לצורך כך יש להבין את היחס בין שגיאות מסוג I ו-II. הטענות בדבר אבחון יתר של הפרעת קשב מתייחסות על פי רוב למקרים של שגיאה מסוג I המכונה False Positive, אשר במקרה זה מתייחסת למקרים של אבחון שגוי בהם אדם קיבל אבחנה של הפרעת קשב אף על פי שלא היה צריך לקבל אבחנה כזו^[108]. כאמור, שגיאות באבחון או בטיפול הן לא ראיה לאי קיומה של הפרעה^[106]. על כן לא ניתן לקבוע שקיימת אבחנת יתר אך ורק על סמך קיומם של מקרים בהם היה אבחון שגוי^[108]. בכל מערכת אבחון שאינה מהימנה באופן מושלם צפויים אותם מקרים בהם האבחנה תתקבל באופן מוטעה לצד מקרים שבהם האבחנה לא נקבעה אף על פי שהיא הייתה צריכה להינתן - טעויות מסוג זה מכונות שגיאה מסוג II או False Negative^[108]. כדי לקבוע מצב של אבחון יתר יש להוכיח שכמות האבחנות השגויות של אנשים ללא הפרעת קשב עולה באופן משמעותי על כמות המקרים בהם אנשים עם הפרעת קשב לא קיבלו את האבחנה^[108]. כלומר, כל מערכת אבחון בלתי מושלמת יכולה להוביל לשני סוגים של טעויות אך מצב של אבחון יתר נוצר רק כאשר יש יותר שגיאות מסוג I בהשוואה לסוג II. עם זאת, אף על פי שישנן ראיות למספר גורמים העלולים להוביל לטעויות באבחון של הפרעת קשב לא קיימת שכיחות גבוהה יותר של טעות מסוג אחד על פני סוג אחר^[108].
• הטענה השגויה שהעלייה בכמות התרופות הנרשמות על ידי הרופאים מהווה ראיה מפורשת לכך שיש משהו לא בסדר במקצוע של בריאות הנפש - אומנם רוב האנשים שקיבלו אבחנה של הפרעת קשב מקבלים טיפול תרופתי, אך העלייה של השימוש בטיפול תרופתי לא מעידה בהכרח על אבחון יתר^[108]. הפירוש ההגיוני, הפשוט והמובן עבור העלייה בשימוש התרופתי הוא העלייה בראיות אודות הבטיחות והיעילות של השימוש בתרופות מסוימות עבור הסימפטומים של הפרעת קשב, בהכרה הגוברת שגם לבנות מתבגרים ומבוגרים יכולה להיות הפרעת קשב, שינויים בתקנות החינוך המיוחד, העלייה במודעות הציבורית ועוד^[106].
• הנטייה של התקשורת להציג אנשים עם הפרעת קשב שמייחסים את הצלחתם בעולם היזמות לתסמינים של הפרעת קשב מטעה. זאת משום שבעוד שהתסמינים של הפרעת קשב אכן מקושרים לנטייה לגישה ושאיפות יזמיות^[110], כמו גם לעיסוק ביזמות בפועל^[111], הם גם מקשים על אנשים עם הפרעת קשב למלא בהצלחה פעולות בעלות אופי יזמי בשטח^[110]. כלומר, הפרעת קשב יכולה בהחלט לעודד אנשים לפנות לתחום היזמות, אבל לא בהכרח תסייע להם גם להצליח בו.

לתקשורת המונים קיים תפקיד חשוב בעיצוב דעת הקהל ובתפיסת הציבור הרחב את המציאות. הפרסום השלילי בתקשורת הציבורית מוביל לייצוג פגום ושגוי של הפרעת קשב^[56]. סיקורים תקשורתיים מזדמנים של הפרעת קשב מציגים את הסיפור כתחרות ספורט בין מתחרים שקולים לכאורה, שבה דעותיהם של קומץ רופאים לא מומחים על כך שהפרעת קשב לא קיימת מתעמתות מול השקפות מדעיות מקובלות אודות קיומה^[33]. זאת אף על פי ש"מחלוקות" אודות הלגיטימציה של הפרעת הקשב מתקיימות רק בחלקים מסוימים של התקשורת הפופולרית והן אינן קיימות במסגרת הקהילה המדעית^[106] כמו כן, אף על פי שלא נמצאה הצדקה לתפיסה הרווחת והשגויה אודות אבחון יתר של הפרעת קשב, רוב הסיקורים התקשורתיים אינם משקפים את חוסר הביסוס של טענה זו^[108].

ניסיונות ליצור איזון כוזב מסוג זה יוצרים אצל הציבור את הרושם המוטעה שקיימת מחלוקת מדעית משמעותית בנוגע לקיומה של הפרעת קשב, זאת אף על פי שקיים קונצנזוס מדעי לגבי קיומה של ההפרעה^[33].

המבנה השלם של הפרעת קשב מושפע מתגובות פסיכולוגיות וחברתיות^[35]. הפרעת קשב משפיעה לא רק על האדם עצמו אלא גם על הסביבה החברתית שלו, בכך שהיא משפיעה על מעשיהם של אנשים אחרים ועל האווירה הכללית בבית, בלימודים ובמקום העבודה^[59]. פעמים רבות נראה קושי של החברה להבין ולקבל את התנהלותם הייחודית של אנשים עם הפרעת קשב. דבר זה נובע לא רק מהמורכבות הרבה של ההפרעה, אלא גם משילוב של מספר מאפיינים אשר יכולים לעורר אי-הבנה ובלבול. למשל, מכיוון שאין כל "סימן חיצוני" שמעיד על קיומה של הפרעת קשב, ניתן להתייחס אליה כנכות לא נראית^[112]. כלומר, משום שאדם עם הפרעת קשב אינו נראה שונה מאנשים אחרים מבחינה חיצונית, במקרים רבים אנשים בסביבתו לא ידעו או לא יסכימו לקבל את העובדה שאדם זה מתמודד עם קשיים אובייקטיביים הנובעים מהפרעת קשב. בעקבות זאת פעמים רבות ייחסו את הפער בין המצופה ממנו לבין התנהגותו בפועל כנובע מגורמים אחרים. הקושי להבדיל בין התסמינים של הפרעת הקשב לבין האופי, הנכונות והיכולת הבסיסית של האדם יכול לגרום לכך שיואשם באופן אישי ושגוי על מעשים או מחדלים שלא בשליטתו.

היכולת הנמוכה או המשתנה של אנשים עם הפרעת קשב לגייס את עצמם למשימות הדורשות מאמץ מתמשך, לרוב מפורשת על ידי הסביבה כעצלנות, חוסר אחריות או אי יכולת לשתף פעולה^[2]. אחד ההסברים לתופעה זו היא טעות הייחוס הבסיסית של אנשים בעת שיפוט התנהגותם של בני אדם אחרים. טעות הייחוס הבסיסית משקפת את הנטייה לתת משקל יתר לגורמים פנימיים שהביאו לביצוע המעשה, כגון תכונות ומנטליות של המבצע, ולתת משקל חסר להשפעת המצב וגורמים נוספים שאינם תלויים באדם. לפירושים אלו ישנה השפעה רבה על מהלך ההפרעה שכן תחושות מתמשכות של כישלון וחוסר מימוש הפוטנציאל האישי של אדם בעל הפרעת קשב הניצב באופן מתמיד מול האשמות כוזבות מסוג זה יוצרות עול רגשי-חברתי כבד, במיוחד עבור אנשים שאובחנו בגילאים מבוגרים יותר^[86].

הפירוש השגוי של הסביבה יכול להיות בעייתי לא רק במקרים בהם מדובר בהתנהגות בלתי מקובלת, אלא גם במקרים בהם מדובר בהתנהגות שהיא דווקא מקובלת ומוערכת חברתית. ממש כמו שהסביבה יכולה לייחס את המקור להתנהגות בלתי רצויה לבחירתו של האדם במקום לתסמינים של הפרעת קשב, כך הסביבה יכולה גם להתעלם מתסמינים אשר מובילים להתנהגות רצויה. אחד הדוגמאות לכך היא הפגנה של אומץ לב.

לעיתים קרובות, אנשים עם הפרעת קשב נחשבים לחסרי פחד כאשר למעשה הם מתקשים להעריך סכנות^[9]. מצד אחד במקרה זה האדם לא יסבול מגינויים מצד סביבתו ואולי אף ישובח ויתוגמל על מעשיו. כנגד, משום שהדבר לא נראה בעייתי בעיני הסביבה פוחתים הסיכויים שהאדם יקבל מענה לאותם הגורמים המובילים אותו לסכן את עצמו באופן חוזר ונשנה ללא יכולת בחירה.

הפרעת קשב שונה ממצבים דיכוטומיים כמו הריון שניתן לקבוע או לשלול את קיומם באופן מלא וחד משמעי^[32]. הקשיים העיקריים של הפרעת קשב אינם שונים במהותם מדפוסי התנהגות יום יומיים מוכרים, אלא רק בעצמתם^[59]. כתוצאה מכך, הפרעת קשב קרובה לנורמה ונטולת מאפיין מזהה ברור^[6]. כלומר, הסימפטומים של ההפרעה משקפים התנהגויות הקיימות גם בקרב אנשים נורמליים, אך בתדירות או בעוצמה פחותות. במובן זה הפרעת קשב דומה יותר לדיכאון קליני. זאת משום שכל אדם יכול לחוש עצבות מפעם לפעם, אך אף אחד לא יקבל אבחנה וטיפול עבור דיכאון רק משום שהוא מדוכדך במשך מספר ימים. האבחנה של דיכאון ניתנת רק כאשר התסמינים מופיעים למשך פרק זמן ארוך מאוד, באופן הפוגע בצורה משמעותית בתפקוד של האדם^[32]. באופן דומה, האימפולסיביות המקושרת להפרעת קשב היא תכונה אנושית נפוצה, כך שכל האנשים מתנהגים בצורה אימפולסיבית במידה מסוימת^[72]. ההבדל הוא שהעוצמה והתדירות של האימפולסיביות אצל אנשים עם הפרעת קשב יכולה להיות גבוהה בהרבה מהממוצע באוכלוסייה.

המין האנושי אינו כל-יכול וישנן מגבלות טבעיות לכוח המחשבה וליכולותיו של כל אדם. אנשים רבים חווים קושי להתרכז לפרקי זמן ממושכים ביותר ולכן לא יתפסו תלונה מסוג זה כאירוע חריג. ההבדל הוא שאנשים עם הפרעת קשב עם קשיי ריכוז יחוו קושי חריג מדרגה גבוהה הרבה יותר, אשר יצריך מהם מאמץ גבוה יותר ויעייף אותם יותר מאנשים עם יכולת ריכוז תקינה. עם זאת, הקושי, המאמץ והעייפות הן תחושות סובייקטיביות אשר לרוב אינן ניכרות למביט מן הצד ולכן קשה לשכנע אותו בקיומן. בנוסף, המושג "לאורך זמן" אינו מוגדר באופן מדויק ופעמים רבות אדם עם הפרעת קשב יתכוון לתאר באופן זה פרק זמן שקצר בהרבה מזה שמתפרש אצל השומע.

היות שהתסמינים של הפרעת הקשב באים לידי ביטוי ביכולות אשר מאופיינות ברצף ומתפלגות באופן נורמלי, קשה לעיתים לקבוע את הגבול בין האוכלוסייה הנורמלית לאוכלוסייה בעלת הליקוי.

המאפיין הקליני הבולט ביותר בכל המחקרים על הפרעת קשב הוא השונות הרבה^{[78][104][30]}. בהתאם לכך, ישנו גיוון רב באופן הביטוי הקוגניטיבי וההתנהגותי שלה^[7][30].

היבט זה עלול להקשות על הסביבה לגבש תמונה ברורה אודות הביטויים האפשריים של הפרעת קשב. כתוצאה מכך ביטויים אלו עלולים להתפרש באופן שגוי כנובעים מגורמים אחרים, הנמצאים בשליטתו המלאה של האדם. בעקבות זאת פירוש שגוי מצד הסביבה יכול לפגוע בסטטוס החברתי של האדם, לגרום לענישה בלתי מוצדקת ולמנוע הפניה לטיפול אשר יכול לתת מענה אפקטיבי וחיובי יותר.

שונות בין אנשים אחד ההסברים להטרוגניות של הפרעת קשב הוא אופן האבחנה שלה. לא כל התסמינים של הפרעת קשב המפורטים בהגדרה של ה-DSM צריכים להיות נוכחים לצורך אבחון הפרעת קשב. למעשה יש צורך רק ב-6–9 תסמינים מתוך אחד מתתי-הסוגים של הפרעה (חוסר קשב או היפראקטיביות-אימפולסיביות)^[3] ולמבוגרים מעל גיל 17 נדרשים רק 5^[8]. בעקבות זאת ישנן דרכים מגוונות בהם אדם יכול לענות על הקריטריונים של הפרעת קשב, אשר נובעות משילובים שונים של הסימפטומים המשמשים לקביעת האבחנה^[3]. כמו כן, מבחינת האטיולוגיה של הפרעת קשב ישנם גנים המקושרים רק לחלק מהתסמינים של הפרעת קשב. לדוגמה, הגן DAT1 המכיל את הקידוד הגנטי לנשא הדופמין מקושר להיפראקטיביות ואימפולסיביות, אך לא לפגיעה בתפקודי הקשב^[28]. משום שהבסיס הגנטי של הפרעת קשב מערב כנראה מספר גנים, אשר לכל אחד מהם יש השפעה עצמאית קטנה^[3] וריאציות שונות בין גנים אלו יכולות להוביל להבדלים בתסמינים ואופן הביטוי שלהם. למשל, ישנם אנשים עם הפרעת קשב פעילים מאוד מבחינה חברתית בעוד שאחרים יכולים להיות עם דפוס חברתי נמנע או מסתגר^[59].

הסבר נוסף הוא השפעת הסביבה על התפתחות ההפרעה ועל הביטוי של הסימפטומים. אמנם אנשים עם הפרעת קשב חווים תסמינים דומים, אך כל אחד מושפע מהם בדרכו הייחודית^[113].

משום שהמבנה השלם של ההפרעה מושפע מתגובות פסיכולוגיות וחברתיות, הפרעת קשב בעוצמה אורגנית זהה בשני אנשים תתבטא באופן שונה בהתאם לתכונותיהם האחרות ולסביבה המקיפה אותם. בעקבות זאת אין שני אנשים שהביטוי של הפרעות הקשב שלהם זהה^[35]. משום שהשפעת הסביבה נבנית עם הזמן, היא מורגשת יותר ויותר לאורך החיים. בהתאם לכך, השונות בין אנשים עם הפרעת קשב בולטת יותר במבוגרים בהשוואה לילדים ולמתבגרים. מבוגרים עם הפרעת קשב מציגים תמונות קיצוניות, הנעות בין תפקוד תקין כמעט, לחוסר תפקוד מוחלט^[78].

שונות בתפקוד של האדם ביחס לעצמו השונות המאפיינת את הפרעת הקשב לא באה לידי ביטוי רק בין אנשים שונים עם הפרעת קשב. היא יכולה להתרחש גם בקרב אותו אדם ביחס לעצמו במהלך זמנים שונים ובהקשרים שונים. אף על פי שאנשים עם הפרעת קשב מאופיינים בקשיי ריכוז חמורים ומתמשכים ביחס לבני גילם, הם לא נמצאים במצב מתמיד של חוסר ריכוז^[32]. כלומר, ישנם מקרים שבהם אדם עם הפרעת קשב יהיה מרוכז יותר או פחות בהשוואה לעצמו במצבים אחרים. באופן דומה, אחד המאפיינים הבולטים של הפרעת קשב הוא שונות בזמן התגובה^[37]. כלומר, ייתכן שבכל פעם שאדם בעל הפרעת קשב מבצע את אותה המטלה הוא יסיים אותה בקצב אחר - פעם מהר ופעם לאט.

אחד ההסברים לשונות בתפקוד של אדם בעל הפרעת קשב ביחס לעצמו הוא התפקיד המרכזי שיש לדופמין באפנון של יחס אות לרעש במערכת העצבים^[20], המשפיע על רמת התנודתיות והקיבולת של המערכת הנוירו-קוגניטיבית^[21]. התפקודים הניהוליים אינם ניתנים לשליטה מכוונת ומודעת, לכן פגיעה במנגנונים העצביים המעורבים בהם (כמו זו המאפיינת הפרעת קשב) יכולה להוביל לפגיעה ביכולת הניהול והתפעול של מגוון תפקודים קוגניטיביים, באופן שאינו מושפע מרצונו של האדם להפעיל אותם בדרך ובזמן המתאימים^[32]. על כן, כאשר תפקוד דופמינרגי לקוי מוביל לעליה ברמת התנודתיות של המערכת הוא יכול לגרום לשינויים אקראיים ברמת התפקוד של האדם, ללא קשר לנסיבות ולמאמץ המושקע בניסיון לכוון את התפקודים הקוגניטיביים לאופן הפעולה הרצוי לאדם. התלות בתפקודו של המנגנון הנירולוגי באה לידי ביטוי בתגובה לטיפול תרופתי המשפיע על מנגנונים אלו. נמצא שתרופות ממריצות יכולות לצמצם את השונות בזמן התגובה^[68]. בהתאם לכך, התרופה הממריצה מתילפנידאט משמשת לטיפול בהפרעת קשב^[40][25][3].

הסימפטומים של הפרעת קשב מושפעים מההקשר^[2].

סימנים להפרעת קשב יכולים להיעלם או להופיע בעוצמה מזערית כאשר האדם מקבל חיזוקים דחופים עבור התנהגות נאותה, נמצא תחת פיקוח צמוד, נמצא במקום או מצב חדש, עסוק בפעילויות מעניינות במיוחד, מקבל גירוי חיצוני עקבי (כמו ממסך טלוויזיה) או נמצא באינטראקציה של אחד על אחד^[2].

רכיב המוטיבציה קיים בתסמונת ומשפיע על התבטאותה לחיוב או לשלילה^[6]. הפרעת קשב גורמת להקצנה חריפה של הקושי להתמיד במשימה משעממת לאורך זמן ביחס לקושי אותו חווה רוב האוכלוסייה ובו בזמן מאפשרת גיוס מלא של המשאבים הקוגניטיביים עבור פעילות מעניינת. כתוצאה מכך, הפרעת קשב עלולה להיראות כבעיה של כוח רצון, אך היא אינה כזו. מדובר בבעיה כימית במערכות הניהוליות של המוח^[32].

ההשפעה של ההיבט המוטיבציוני נובעת בין היתר מהתפקיד המרכזי שיש לדופמין במערכת החיזוק^[25][26]. זאת משום שהדופמין מתפקד כמתווך בתהליך העברת אות החיזוק במוח^[3]. בעקבות זאת הפרעת קשב מאופיינת בנטייה להשתעממות וצורך בגיוון^[42]. אותה הנטייה לחיפוש חידושים המקושרת למנגנונים דופמינרגים מאפיינת גם אנשים יצירתיים^[67], בהקשר זה היא מקושרת להישגיות יוצאת דופן ולרוב מוערכת על ידי הסביבה.

רוב האנשים הסובלים מקשיי ריכוז כרוניים מסוגלים להתרכז היטב בפעילויות שמעניינות אותם^[32]. כאשר אנשים עם הפרעת קשב עוסקים בדבר בו יש להם עניין רב, הגירויים החיצוניים כמעט ולא מסיחים אותם, והם יכולים להגיע בקלות לרמת ריכוז גבוהה במיוחד ולהתמקד בצורה יוצאת דופן בדבר בו הם עוסקים למשך זמן רב. ההשתקעות המוחלטת בפעילות מסוימת מביאה לתחושת סיפוק גדולה ומאפשרת להם להצטיין בה. כך ניתן לראות אדם בעל קושי אמיתי להתרכז לאורך זמן, אשר מסוגל להתרכז במטלה שהוא אוהב מאוד למשך שעות. דוגמאות נפוצות לכן הן טלוויזיה, מחשב^[6] ולגו, בהם יכול להתרכז גם ילד עם הפרעת קשב, משום שיש בהם גירוי משתנה בעל רמת עניין גבוהה^[9]. על כן, קשיי הריכוז לא בהכרח יבואו לידי ביטוי כאשר האדם עוסק בפעילויות המערבות גירויים המעוררים עניין רב. עם זאת, נראה שאותם האנשים אינם מסוגלים לגייס את משאבי הקשב שלהם במצבים אחרים, אף על פי שהם מודעים לחשיבות שלהם וגם כאשר שיש להם רצון גבוה להצלחה^[32]. לכן במצבים בהם רמת העניין נמוכה, התסמינים יראו בעוצמות גבוהות יותר ולאדם יהיה קשה יותר להתמודד מולם. מאפיין זה הוא הקצנה של ההתנהגות האנושית הנורמטיבית, בכך שלרוב האנשים קל יותר להתרכז ולהתמיד במשימה מעניינת ומהנה. ההבדל העיקרי הוא בכך שרוב האנשים יצליחו להתרכז במשהו משעמם שהם צריכים לעשות אם הוא חשוב בעיניהם, בעוד שלעומתם אנשים עם הפרעת קשב לא תמיד יצליחו לעשות זאת אם אין לכך השלכות מידיות וחמורות ביותר עבורם^[32]. לפיכך, אנשים עם הפרעת קשב שונים בעוצמה שבה העניין והמוטיבציה משפיעים על יכולת התפקוד.

העובדה שאדם מסוים יכול להיות מרוכז ומעורב בפעילות מסוימת לאורך זמן ובאחרת לא, היא אחד הגורמים המקשים על החברה להבין את הביטויים של הפרעת הקשב ולייחס אותם באופן שגוי לבחירה רצונית של האדם^[32]. שילוב זה אינו נפוץ באוכלוסייה ועל כן אנשים רבים חווים דיסוננס קוגניטיבי כשהם נחשפים לשני דפוסי ההתנהגות הקיצוניים של הפרעת קשב ומתקשים לייחס אותם לגורם יחיד. ההנחה הנפוצה היא שהיצירתיות והיכולת להתרכז לאורך זמן נובעות מהיכולת הקוגניטיבית הפנימית והמולדת של האדם ולעומת זאת, חוסר היכולת להתמודד עם מצבים משעממים נובעת מחוסר רצון של האדם להשקיע את המאמץ הנדרש ולכן מיוחסת לתכונות אופי בלתי מוערכות כמו עצלנות. שיוך זה כה נפוץ משום שהעוצמות הקיצוניות של הקושי שמציבה הפרעת קשב לגיוס משאבי קשב עבור משימה משעממת ובלתי מתגמלת, כמו גם המאמץ הנדרש לשם כך והמחיר על האדם לשלם במסגרת התמודדות זו אינם נראים לעין. משום שההבדל הוא כמותי ולא איכותי, אנשים החווים קושי בעוצמות נורמטיביות ומצליחים להתגבר עליו במאמץ מסוים מתקשים להבין שהמאמצים הדרושים לאדם אחר להתגבר על קושי בעוצמה גבוהה בהרבה יכולים להיות מעבר ליכולתו או להעלות לו במחיר קוגניטיבי יקר שיגרור אחריו עייפות ותשישות לאורך זמן.

אנשי המקצוע מודעים למאפיין זה של הפרעת הקשב ועל כן חלק מכלי האבחון בוחנים את יכולתו של האדם להתמיד במשימה משעממת לאורך זמן. דוגמה לכן היא מבחן TOVA. כך שבעוד שהמידה בה אנשים עם הפרעת קשב מתקשים להתמודד עם מצבים חסרי עניין היא אחד הגורמים המקשים על ההבנה של הסביבה, היא יכולה לשמש כגורם מבחין המסייע לאבחון הפרעת קשב.

השפעות משניות על המוטיבציה לא רק שהמוטיבציה משחקת תפקיד משמעותי ביכולת התפקוד של אנשים עם הפרעת קשב, אלא שהתסמינים הראשוניים של הפרעת הקשב עלולים לפגוע במוטיבציה באופן עקיף. זאת בעקבות הצטברות של חוויות שליליות אשר יכולות להתחיל כבר מגיל הילדות ולפגוע בדימוי העצמי^[9]. לאחר מספר שנים שבהן אדם בעל הפרעת קשב השתדל מאוד להצליח וחווה תסכולים קשים, הוא עלול להרים ידיים ולהתייאש, משום שהוא מרגיש שהוא אינו מסוגל להצליח^[9]. במקרים אלה, קשה מאוד לשקם את הדימוי העצמי והמוטיבציה להצלחה גם לאחר אבחון וטיפול מתאימים^[9].

השיח הציבורי בנוגע להפרעות קשב וריכוז נסב על הקשיים שהיא מעוררת בתפקוד בצד יתרונותיה^[34]. הפרעת קשב מובילה לפגיעה בתחומי חיים שונים כמו יחסים חברתיים, חינוך ולמידה, חיי משפחה, תפקוד מקצועי ועוד^[33]. עם זאת, לצד ההיבטים השליליים של הפרעת הקשב יש לה גם פנים חיוביים^[35]. בהתאם לכך, מבוגרים רבים עם הפרעת קשב מתפקדים בצורה טובה ביותר עם, ולפעמים בזכות הפרעת הקשב, וזו מציקה להם או מעיבה על חייהם רק במצבים ייחודיים מעטים ובמידה מועטה בלבד^[78]. למעשה, רבים מהאנשים שמקבלים אבחנה של הפרעת קשב בגילי הבגרות הם אנשים הנחשבים למצליחים בדרך מסוימת^[88]. אנשים המתמודדים עם הפרעת קשב יכולים לתפקד ברמה גבוהה^[35], להגיע להישגים מרשימים ולתרום לחברה בה הם חיים^[6]. ישנם מדענים, ציירים, מדינאים, חוקרים, ספורטאים ואנשי תקשורת מצליחים שמייחסים את הצלחתם להפרעת הקשב^[34].

אחד הקשיים של הפרעת קשב הוא קושי בבידוד של גירוי אחד תוך התעלמות מהגירויים האחרים. על פי רוב קושי זה בא לצד היכולת לראות בו זמנית גירויים רבים ולהתייחס אליהם. כאמור, היבט זה יכול להפריע במצבים מסוימים (כמו הקשבה למורה בכיתה). עם זאת, במצבים רבי גירויים יכולת זו מהווה יתרון על פני אנשים אחרים^[35]. זאת משום שהיא מעלה את היכולת של האדם לעסוק בריבוי משימות ולהתמודד עם מצבים של היצף מידע.

אומנם האימפולסיביות המאפיינת הפרעת קשב יכולה לפגוע ברמת התפקוד של האדם בחיי היום יום, אך היא יכולה גם לתרום לה^[18]. זאת משום שהתנהגות אימפולסיבית לא תמיד גוררת אחריה השלכות שליליות^[69]. למשל, הנטייה לפעול על פי דחף יכולה לאפשר לאדם לנצל הזדמנויות חשובות^[18]. הנטייה להעדיף תגמולים קטנים ומידיים על פני תגמולים גדולים אך רחוקים יותר אינה מאפשרת לנצל את מלוא האפשרויות העתידיות. על כן ניתן לפרש אותה כחיסרון משום שהיא יכולה להוביל לניצול בלתי יעיל של משאבים סביבתיים. עם זאת, במקרים בהם השהייה עלולה למנוע את השגתם של תגמולים עתידיים פוטנציאליים, בחירה בתגמול האפשרי בזמן נתון מאפשרת הבטחה של השגתו כנגד הסכנה לוותר עליו ולא להשיג דבר בהמשך^[70].

על פי רוב רעש נתפס כמזיק לביצועים קוגניטיביים^[114][115]. אך בעוד שחשיפה לרעשי רקע פוגעת ברמת התפקוד של אנשים בעל יכולת ריכוז תקינה, היא יכולה להעלות את התפקוד של אנשים עם יכולת ריכוז נמוכה^[115]. ההסבר לתופעה זו טמון בכך שהיחס בין התפקוד הקוגניטיבי לרמת הרעש הוא בצורת U הפוכה, כך שהביצוע המיטבי מתרחש ברמות רעש מתונות^[115]. זאת משום שרמה מסוימת של רעש יכולה לתרום לסנכרון העצבי במוח, החיוני לאינטגרציה של יחידות תפקודיות^[114]. בנוסף, קיימת רמה אופטימאלית של רעש שבה יכולת האיתור של אותות חלשים מוגברת. תופעה זו מכונה תהודה אקראית^[114]. רמת הרעש במערכת העצבים מושפעת הן מגורמים סביבתיים והן מרעש פנימי שנוצר על ידי תאי העצב^[116]. אם מערכת העצבים נמצאת במצב אופטימלי מבחינת רמת הרעש הדרושה לה, הוספה של רעש חיצוני מהסביבה תפגע בתפקוד. לעומת זאת, הוספה של רעשים חיצוניים יכולה לפצות על רמת רעשים נמוכה מידי ובכך להוביל לשיפור בתפקוד^[115]. בהתאם לכך, נמצא שגירויים שמיעתיים כמו מוזיקה או רעש לבן, לא תמיד מפריעים לאנשים עם הפרעת קשב ולעיתים אף יכולים לתרום לתפקוד ולשפר את רמת הביצוע^[117].

ערך מורחב – מחוננות

הפגיעה בתפקודים הניהוליים וקשיי ההתארגנות הנלווים אליה אינם קשורים לרמת המשכל של האדם, לכן הם יכולים להופיע גם בקרב אנשים מחוננים עם הפרעת קשב^[32]. עם זאת, במקרים רבים הפרעת הקשב עלולה להסתיר את המחוננות בזמן שהמחוננות עלולה אף היא להסתיר את הפרעת הקשב^[46]. זאת משום שקיים קושי משמעותי לאבחון מחוננות אצל אנשים עם הפרעת קשב וריכוז בהשוואה לאנשים עם לקות למידה, סוגים שונים של נכות, מחלות כרוניות או מוגבלות פיזיות אחרות^[58]. כתוצאה מכך מספר האנשים שלהם אינטליגנציה גבוהה, שהם מוכשרים, יצירתיים, ואף מחוננים, ועם זאת עם הפרעת קשב וריכוז, גדול בהרבה ממספר האנשים המחוננים המזוהים כאנשים עם הפרעת קשב^[58].

קושי זה פועל לשני הכיוונים, משום שאנשים עם אינטליגנציה גבוהה מתפקדים אחרת בכל המבחנים שבודקים התארגנות וקשב^[118]. ישנם אנשים מחוננים עם הפרעת קשב שאינם מודעים לקיומה, משום שהפרעת הקשב שלהם לא אותרה ולא אובחנה חרף קיומה. הסיבה לכך היא שבמקרים רבים יכולותיו הקוגניטיביות הגבוהות יעזרו לאדם לפצות על התסמינים של הפרעת הקשב ולהסתיר את הקשיים שהוא חווה^[58]. כדוגמה לכך, ליקוי שבדרך כלל מקושר לפתולוגיה יכול להקנות יתרון בתחום היצירתיות בנוכחותן של יכולות קוגניטיביות אחרות, כמו אינטליגנציה^[92]. מנת משכל גבוהה למשל, יכולה לשמש כגורם ממתן ומועיל עבור הנמכה בעכבה סמויה ובכך לשנות את הביטוי שלה מפגיעה בקשב להגברת היכולת היצירתית^[92].

הורים ואנשי חינוך רבים, אינם מודעים לאפשרות שלאדם בעל יכולת חשיבה מופשטת ברמה גבוהה מאוד תהיה הפרעת קשב^[58]. באופן כללי קיים מתאם חיובי גבוה בין משך הקשב והריכוז שאדם מסוים מסוגל לגייס לבין היכולת הקוגניטיבית או האינטליגנציה שלו. לכן אנשי חינוך רבים מתקשים לקבל את העובדה שתלמיד בעל הפרעת קשב יכול להיות מחונן^[58]. כתוצאה מכך אנשים מחוננים עם הפרעת קשב נמצאים בסיכון משום שהם עלולים לגבש תפיסה מוטעית אודות היכולת, הכישורים והערך העצמי שלהם^[46].

בנוסף, ישנם מאפיינים משותפים להפרעת קשב ומחוננות^[58], אשר מקבלים התייחסות שונה בהתאם להקשר שבו הם נתפסים על ידי הזולת. בניגוד לפעלתנות היתר המאפיינת היפראקטיביים, עוררות היתר של ילדים מחוננים אינה נחשבת כבעיה^[58].

מכיוון שמדובר בהפרעה התפתחותית אשר באה לידי ביטוי בגיל צעיר^[7], ישנה משמעות רבה לסביבה של האדם בגילאי הילדות. סביבה זו כוללת את המערכות המרכזיות העוטפות את הילד: המשפחה, מערכת החינוך (הגן ובית הספר) והחברה^[34]. המבוגרים המשמעותיים (כמו מורים והורים) יכולים להיות מקור הגנה לילדים עם הפרעת קשב והמנוע שמניע את ההתפתחות החיובית שלהם, אם ידעו איך להכיל את הקושי ובו-זמנית לראות את הילד מעבר לקושי^[34].

עבור אדם בעל הפרעת קשב, העיסוק בתחומים בהם הוא מוכשר יכול ליצור חוויות הצלחה ולהגן מפני היווצרות של דימוי עצמי נמוך ובעיות תפקוד משניות^[9]. על מנת לאפשר לילד בעל הפרעת קשב להשתמש בכוחותיו ולמזער את היסודות הפוגעים של ההפרעה, כל אחת מהמערכות העוטפות אותו צריכה להיות בעלת ידע, ולגלות הבנה, הכלה ותמיכה^[34]. עם זאת, הציבור אינו מיודע כראוי בנושא הפרעת קשב^[107]. אנשים רבים רואים בהפרעת קשב מצב פשוט של פעלתנות יתר או קושי של האדם להקשיב כשמדברים אליו, כשלמעשה זהו מצב מורכב מאוד המערב פגיעה ביכולת המיקוד, הארגון, המוטיבציה, הוויסות הרגשי, הזיכרון ותפקודים אחרים המעורבים במערכת הניהולית של המוח^[32].

אנשים רבים עם הפרעת קשב עשויים לחוש לאורך חייהם תסכול ואי-מיצוי יכולותיהם בתחומים שבהם יכלו להגיע להישגים גבוהים^[58]. עם זאת, באמצעות טיפול הולם הפרוגנוזה של הפרעת קשב עשויה להיות טובה מאוד^[6]. קיים חשש שהתייחסות שגויה להפרעת קשב כמיתוס, הונאה או מצב שפיר יכולה לגרום לאנשים החווים סבל ממשי לא לחפש טיפול להפרעת הקשב שלהם^[33]. הסטיגמה המיוחסת למונח הפרעת קשב נוצרת על רקע חוסר המודעות או חוסר ההבנה של המידע הקיים^[42] ומגבירה את הסבל של אנשים עם הפרעת קשב^[10]. על כן ישנו צורך לידע את הציבור אודות התסמינים של הפרעת קשב, הגורמים לה והטיפולים שהוכחו כיעילים^[107].

ישנן שלוש דרכים עיקריות דרכן אנשים מקבלים מידע - ניסיון אישי, סיקורים תקשורתיים וספרות מקצועית. על פי רוב הציבור הרחב משתמש בשתי הדרכים הראשונות^[108]. דבר זה מעלה את חשיבותה של התקשורת באספקת מידע לציבור. התקשורת צריכה לתאר את הפרעת הקשב באופן מציאותי ומדויק כפי שהיא מתוארת במדע - כהפרעה תקפה, אשר יכולה להוביל לפגיעה מגוונת ומשמעותית בסובלים ממנה ללא אשמתם וללא אשמת הוריהם או מוריהם^[33].

ערך מורחב – ההשפעה של הפרעת קשב על התפקוד האקדמי

הפרעת קשב עלולה לגרום לקשיים בתפקוד האקדמי^[42] ולפגוע ביכולת הלמידה במסגרות החינוך הפורמליות. הקושי בתפקוד האקדמי יכול לבוא לידי ביטוי בחוסר יכולת לתפקד בהתאם לרמה השכלית האמיתית בלימודים, הן בבית הספר והן באוניברסיטה^[78][119].

הפגיעה של הפרעת קשב בהישגים אקדמיים נפוצה גם בהיעדר לקות למידה^[2]. עם זאת, הפרעת קשב אינה מוגדרת כלקות למידה משום שהיא אינה מוגבלת רק לתחום האקדמי, ולא בהכרח תוביל לקשיים בלמידה. הבדל נוסף הוא שלהבדיל מלקות למידה, גם במקרה שבו הפרעת הקשב מובילה לפגיעה בתפקוד האקדמי, היא לא בהכרח משקפת קושי ברכישת מיומנויות למידה בסיסיות, אלא קושי ביכולת להשתמש בהן בפועל^[2].

טווח קשב קצר וקשיים בארגון ובקרה פוגמים ביכולת של הלומד לפתח אסטרטגיות למידה^[79] ומקשים עליו לנצל את הזמן העומד לרשותו בצורה יעילה. בנוסף, יכולת הזיכרון החיונית ללמידה נשענת על תהליכים רבים כמו קידוד, ארגון ואחסון מידע חדש, שליפה של ידע קיים, או בכל שילוב ביניהם^[48]. משום שבמקרים רבים הפרעת קשב פוגעת בתהליכים אלו היא יכולה ליצור הנמכה גם ביכולת הזכירה. כמו כן, גם במצב שבו הלומד שולט בחומר הלימוד הפרעת הקשב יכולה למנוע ממנו להפגין את ידיעותיו ולפגוע בציונים שלו. לדוגמה, בעיות בתשומת לב לפרטים יכולות להוביל להבנה שגויה של השאלות ולטעויות נגררות. לעיתים, קשיי הוויסות אינם מאפשרים לילד ללמוד כהלכה, ואף עשויים לפגוע בהכשרתו לחיים שלמים בקהילה^[58].

על פי רוב כישורי הלמידה המוקנים במסגרת בתי הספר מכוונים למאפיינים השכיחים של אוכלוסיית הלומדים. לכן לא תמיד יאפשרו ללומד בעל הפרעת הקשב, עם מאפיינים שונים מהמקובל, לנצל את יכולותיו תוך פיצוי על תחומי הקושי. בהתאם לכך, במקרים רבים לומדים עם הפרעת קשב יעדיפו ללמוד בדרך השונה מהמקובל במידה כלשהי. עם זאת לא קיימת דרך לימוד אחת המועדפת על כל הלומדים עם הפרעת קשב ועקב השונות הבין אישית המאפיינת אותה על כל אחד לגבש את סגנון הלמידה הייחודי לו. מכאן עולה הצורך של הלומד בעל הפרעת קשב ללמידה כפולה, עבור כל סוג של חומר לימוד או פעילות חדשים שעבורם כלי הלמידה המקובלים אינם מתאימים לו. להבדיל מחבריו לכיתה עליו לא רק לבצע את המטלות הנדרשות אלא גם למצוא בעצמו את הדרך שתאפשר לו להתמודד מולן. זוהי משימה מאתגרת עבור סטודנטים בוגרים בעלי ניסיון אקדמי ואף יותר מכך לתלמידי יסודי בתחילת דרכם. התאמה מסוג זה מצריכה תהליך מתמשך של ניסוי וטעייה, מודעות עצמית גבוהה, התמדה ונחישות.

ההתפתחות התקינה של יכולת השליטה העצמית לא מסתיימת בגילאי הגן וממשיכה להתגבש בגילאי הילדות וההתבגרות^[120]. על כן באופן כללי קשה לצפות מלומדים צעירים להתמודד עם אתגרים מסוג זה בכוחות עצמם. ללומדים עם הפרעת קשב יש קושי כפול משום שהיא מקושרת לפגיעה בתפקודים ניהוליים^[3]. כתוצאה מכך, במקרים רבים לומדים עם הפרעת קשב נדרשים ללמידה כפולה של חומר הלימוד וסגנון הלמידה שיאפשר להם להפנים אותו, באופן המצריך מהם להשתמש בכישורים שבאופן נורמטיבי אינם מגיעים לבשלות מלאה בגילאי בית הספר ונפגעים מתסמיני הליבה של הפרעת קשב. מכאן עולה הצורך בסיוע חיצוני, אשר יתחיל בכיתות היסוד ויספק תמיכה והכוונה מתאימים עם העלייה והגיוון בדרישות הלימודיות במעבר למוסדות הלימוד העל יסודיים והעל תיכוניים. הוראה מתקנת יכולה לספק מגוון רחב של דרכי למידה חלופיות. עם זאת, לא לכל מצב יהיה ניתן למצוא אסטרטגיית התמודדות שתאפשר פיצוי מלא על הקשיים הרלוונטיים. מכאן עולה הצורך במערך טיפולי רב תחומי עבור הפרעת קשב (למידע נוסף ראו - טיפול בהפרעת קשב).

אחד הגורמים המשפיעים על סגנון העבודה הוא הפן המוטיבציוני של הפרעת קשב. יכולת התפקוד וגיוס המשאבים הקוגניטיביים של אנשים עם הפרעת קשב מושפעת באופן קיצוני ממידת העניין והמוטיבציה. מאפיין זה בא לידי ביטוי גם במסגרת התפקוד האקדמי וההשפעה שלו יכולה להיות דו כיוונית. כלומר, רמת העניין עלולה להקשות על לומד בעל הפרעת קשב להתמודד עם משימות שנתפסות כקלות עבור חבריו ללימודים אם הן נחוות כמשעממות בעיניו ובו זמנית לצלוח בקלות ובשמחה משימות הנתפסות כקשות ומאיימות כשהן נחוות כמרתקות. מודעות לפן זה מצד הלומד וסביבתו יכולה למנוע את הבלבול החברתי והרגשי בעקבות דפוסי הצלחה וכישלון לא שגרתיים ולכוון לבחירה של פעילויות ותחומי לימוד מתאימים במידת האפשר.

כאמור, אנשים עם הפרעת קשב נמצאים בסיכון לפתח בעיות משניות בעלות אופי רגשי בעקבות התמודדות חוזרת עם חוויות של כישלון ותסכול לצד חוסר ההבנה של הסביבה למקור הקשיים. היבט זה משמעותי במיוחד בהקשר האקדמי משום שליחסי גומלין בין רגש וקוגניציה (כמו הקשר שבין רגשות וזיכרון), יכולות להיות השפעות על יכולת הלמידה. כתוצאה מכך הקשיים הרגשיים המשניים יכולים להוביל לקשיי למידה שאינם נובעים באופן ישיר מתסמיני הליבה של הפרעת הקשב ומתווספים על הפגיעה האפשרית שלהם בתחום זה, למשל: חרדת בחינות וחוסר אונים נרכש. בשלב זה נפתח הפתח למעגל שלילי המזין את עצמו, כך שככל שהתפקוד האקדמי הולך ומתדרדר כך מחמירים הקשיים הרגשיים המשפיעים עליו וחוזר חלילה. בנוסף, כאשר הלומד או דמויות הסמכות הקרובות אליו מקבלים את הרושם השגוי שאינו יכול לעמוד בדרישות האקדמיות המצופות מבני גילו, עלול להתעורר מצב של נבואה המגשימה את עצמה.

ערך מורחב – עבודה וקריירה

אצל מבוגרים, הפרעת קשב עלולה לפגוע בתפקוד של האדם בתחום התעסוקה^[76][56]. ההנמכה בתפקודים ניהוליים המאפיינת את הפרעת הקשב^[75] עלולה לגרום לפגיעה משמעותית בתפקוד של האדם הבוגר בעולם העבודה^[76]. בנוסף, הקשיים הרגשיים והאקדמיים אשר נלווים פעמים רבות להפרעת קשב עלולים להסתיר את היכולות המקצועיות הפוטנציאליות של האדם במהלך תהליך המיון^[82], אשר מורכב לרוב מראיון עבודה או מבחן. מצב זה עלול למנוע את הקבלה לעבודה מסוימת, או להוביל לשיבוץ בתפקיד שאינו הולם את כישוריהם. בהתאם לכך, מבוגרים עם הפרעת קשב מדווחים על קושי למצוא עבודה^[78]. בנוסף, מסלול הקידום הסטנדרטי אשר נהוג בעולם העבודה מהווה פעמים רבות מכשול עבור אנשים עם הפרעת קשב. זאת משום שאופיין של העבודות הראשוניות עלול להנמיך את פריון העבודה שלהם. בהתאם לכך, אנשים עם הפרעת קשב מדווחים על ביצוע נמוך מרמת היכולת האמיתית בעבודה^[78].

עם זאת, הביטוי של תסמיני הפרעת קשב יכול להשתנות מאוד בהתאם להקשר התעסוקתי^[43]. סביבה המותאמת למאפיינים האישיים של העובד, יכולה לסייע רבות להעלאת רמת התפקוד. זאת בעוד שסביבה שאינה מתאימה, עלולה לפגוע בצורה משמעותית בתפקוד של אותו אדם^[110].

לאור הקשיים להשתלב בעולם העבודה הקיים, אפשרות תעסוקתית נוספת עבור אנשים עם הפרעת קשב, היא להשתחרר מהתלות במעביד על ידי פנייה ליזמות עסקית. היזמות יכולה להיות אפיק תעסוקתי אטרקטיבי עבור מבוגרים עם הפרעת קשב^[110]. זאת משום שלהפרעת קשב יש השפעה חיובית על מאפיינים יזמיים כגון: צורך בהישגיות, עצמאות ואוטונומיה, נטייה ליצירתיות, ונטייה מתונה של נטילת סיכונים^[111] ומשום שאדם עצמאי יכול לעצב את סביבת העבודה שלו על פי בחירתו האישית. עם זאת, הקשר בין יזמות להפרעת קשב הוא בעייתי ומורכב. באופן כללי ניכר שהתרומה החיובית של התסמינים של הפרעת קשב באה לידי ביטוי בעיקר בשלבים הראשוניים של היוזמה העסקית, אך בהמשך הדרך היא הולכת ופוחתת בדפוס המאופיין במתחים דואליים בין ההשפעות החיוביות לשליליות שלה^[121]. זאת משום שפעולות עסקיות רבות לא מצריכות חדשנות ויצירתיות, אלא תחזוקה יום יומית יעילה ואמינה^[121]. בהתחשב בכל אלו ולאור העובדה שליזמות יש תרומה משמעותית וחשובה להתפתחות הכלכלה^[111], מומלץ לשלב תוכניות הכשרה לעולם היזמות כבר במסגרת בית הספר התיכון. בנוסף, כדי להעלות את היעילות והתרומה הפוטנציאלית של תוכניות אלו, חשוב להתאים את דרכי ההוראה שלהן עבור מאפייני הלמידה של תלמידים עם הפרעת קשב^[110].

ערך מורחב – טיפול בהפרעת קשב

הפרעת קשב בלתי מטופלת מקושרת להישגים אקדמיים נמוכים, סטטוס תעסוקתי נמוך ועבריינות^[122]. כמו כן, נמצא קשר בין הפרעת קשב וריכוז בלתי מטופלת בילדות לבין סיכון מוגבר להתמכרות לעישון טבק בבגרות^[123]. עם זאת, טיפול הולם בהפרעת קשב יכול להוביל לפרוגנוזה טובה מאוד^[6]. הוא יכול למנוע תאונות וליקויים מתמשכים בתפקוד במסגרת בית הספר, עולם העבודה, קשרים עם עמיתים ויחסים בין אישיים^[42]. משום שכל דחייה עלולה להיות קריטית ישנה חשיבות רבה למתן טיפול בשלב מוקדם ככל הניתן, במיוחד כאשר מדובר בילדים^[58]. עם זאת במקרים רבים אנשים עם הפרעת קשב עדיין חווים קשיים משמעותיים בקבלת גישה לטיפולים הנחוצים להם^[30]. לא רק זאת, אלא שישנם אנשים המגיעים לקבל טיפול ראשוני רק כשהם כבר בוגרים^[103].

המענה היעיל להפרעת קשב הוא בעל אופי רב-מערכתי והוא כולל התייחסות להיבטים הביולוגיים, הפסיכולוגיים והחברתיים של האדם^[6][34][9]. משום שלא כל אדם עם הפרעת קשב זקוק לכל הטיפולים הקיימים בשטח, יש להתאים את המערך הטיפולי בהתאם לצורך^[29] ולבנות תוכנית אישית המבוססת על הביטויים של ההפרעה הבסיסית, התחלואה הנילווית אליה וההעדפות של האדם (והמשפחה במקרה של ילדים)^[6]. רמת המקצועיות של אנשי המקצוע המעורבים בטיפול היא קריטית להצלחתו^[118]. על כן חשוב להקפיד על בחירה של מורים, מטפלים, רופאים או מאמנים הבקיאים בהפרעת קשב על כל היבטיה. בנוסף, כל סוגי ההתערבות והעזרה שהאדם מקבל צריכים להיעשות באווירה חיובית ומתוך תמיכה בערך העצמי^[118].

מידע אודות ההפרעה יכול לשפר את מערך הטיפול גם בכך שהוא מייעל את התקשורת ותורם לשיתוף הפעולה מול אנשי המקצוע השונים^[40]. לכן יש לספק הסבר לאדם עצמו ולאנשים הקרובים לו (בני משפחה המתגוררים איתו), אודות התסמינים והליקויים של הפרעת קשב, השכיחות שלה, התחלואה הנלוות, התורשתיות, המנגנונים המוחיים המעורבים ואפשרויות הטיפול^[42] השונות כמו התאמה סביבתית^[6] ושימוש בטכנולוגיה מסייעת^[40][6].

להפרעת קשב יש אופי כרוני^[9] והיא אינה דועכת בגיל מסוים^[8]. עם זאת, גם במקרים בהם לא ניתן להביא את היכולות החלשות לרמה הנורמטיבית, צמצום הפער יכול להוביל לשיפור משמעותי בתפקוד ובאיכות החיים של האדם. ישנן מספר דרכים בהן ניתן להוביל לשיפור ביכולות החלשות של אנשים עם הפרעת קשב, לדוגמה: נוירופידבק, אימון מוחי וביופידבק. הנמכה בתפקודים ניהוליים היא מאפיין מרכזי של הפרעת קשב^[75][76]. אימון אישי יכול לתת מענה לקשיים שונים המאפיינים הפרעת קשב, כמו: תפקודים ניהוליים, ניהול זמן, ארגון משימות, וויסות עצמי והתמודדות עם מצבי לחץ^[75]. בנוסף, ניתן לפתח סגנון עבודה יעיל יותר על ידי הוראה מתקנת, הקניית מיומנויות למידה ופיתוח מטא-קוגניציה לצורך גיבוש אסטרטגיות למידה.

עבור אדם בעל הפרעת קשב, העיסוק בתחומים בהם הוא מוכשר יכול ליצור חוויות הצלחה ולהגן מפני היווצרות של דימוי עצמי נמוך ובעיות תפקוד משניות^[9]. לכן בנוסף למענה על הקשיים יש לפתח את היכולות והתחומים החזקים. למשל, כושר יצירתיות גבוה הוא נקודת חוזק של אנשים עם הפרעת קשב^[6]. לכן הבנה טובה יותר של היכולת והפוטנציאל היצירתיים של אנשים עם הפרעת קשב מאפשרת לזהות מסלולי קריירה המתאימים במיוחד עבור נקודות החוזק והחולשה של הפרעת קשב^[64].

עבור הפרעת קשב, טיפול תרופתי עוזר ברוב המכריע של המקרים^[9], אך הוא אינו מיועד ללקויות למידה משום שמקורן במנגנונים מוחיים אחרים שטרם נמצא להם מענה מסוג זה. הטיפול התרופתי להפרעת קשב מוביל להישגים אקדמיים וסטטוס תעסוקתי גבוהים יותר, הערכה עצמית גבוהה יותר, צמצום כמות התאונות וצמצום הסיכון להתנהגות עבריינית^[124]. עם זאת, לא נמצאה עדיין תרופה ל"ריפוי" קבוע ומלא של הפרעת קשב, כך שהשפעה של תרופות אלו היא זמנית בלבד וחולפת בתום טווח הפעילות שלהן^[29][42]. השיפור בתפקוד בזמן הפעילות של התרופה דומה לשיפור בראייה בזמן שבו אדם מביט דרך משקפיים, עם תום הפעילות התרופתית או עם הסרת המשקפיים תחדל השפעתם והמצב יחזור לקדמותו^[32]. לכן, טיפול תרופתי יכול להוות רק חלק אחד מתוך מערך טיפולי רב-תחומי ואינו מהווה מענה שלם להפרעת קשב. מתוך כל האפשרויות התרופתיות, התרופות הממריצות נמצאו כיעילות ביותר^[125][12] עבור כל הגילאים^[42], הן לטווח הקצר והן לטווח הארוך^[124]. בין השמות המוכרים של תרופות ממריצות נמצאים הריטלין והקונצרטה^[126]. התרופות הממריצות אינן ממכרות מהבחינה הקלינית^[42]. עם זאת, בחלק מהמקרים יש לתרופות אלו תופעות לוואי בטווח הקצר^[9] החולפות עם הפסקת נטילת התרופה^[29]. משום שקיימת שונות ביחס כמות-תגובה בין אנשים שונים, על הרופא להתחיל במינון נמוך ולהעלות אותו בהדרגה^[40] תוך שמירה על תופעות לוואי מזעריות ככל הניתן^[42]. במקרים בהם לשימוש בתרופה מסוימת אין השפעות חיוביות או שתופעות הלוואי בלתי נסבלות יש לנסות תרופות אחרות^[40].

כאשר ניתן מענה טיפולי בגיל צעיר ניתן להתמקד בקשיים הישירים של הפרעת הקשב ולמנוע ככל הניתן את היווצרותם של קשיים רגשיים משניים בהמשך. אם הטיפול החל בשלב מאוחר יותר בחיי האדם יש להתייחס בטיפול הרגשי גם למשקעים שסביר שהוא נושא איתו מהעבר, זאת לצד הקניית כלים מעשיים להתמודדות עם הבעיות מולן הוא מתמודד בתקופה בה החל הטיפול^[105]. ניתן לתת מענה להיבט זה בדרכים שונות, כגון: פסיכותרפיה אישית או משפחתית^[6], טיפול במשחק, טיפול קוגניטיבי או טיפול התנהגותי קוגניטיבי^[40].

• 
  הוראה מתקנת
• 
  טיפול תרופתי (למשל ריטלין)
• 
  ביופידבק
• 
  פסיכותרפיה (למשל טיפול במשחק באמצעות שולחן חול)
• 
  אמצעים לניהול זמן ומשימות (למשל תוכנת לוח שנה)

• ריצ'רד לבוי
• טכנולוגיה מסייעת לשילוב לימודי
• אימון מוחי לשיפור למידה
• חוק זכויות התלמיד
• התפתחות קוגניטיבית
• רגישות (תכונה אנושית)
• כדור לחץ
• אטיולוגיה של הפרעת קשב

• ר' בארקלי, לשלוט ב-ADHD, הוצאת גלילה, 1997
• ד"ר גיורא רם, "ADHD - ילדי המחר", הוצאת גוונים, 2010
• אילנה רייטקופ, להקשיב להפרעת הקשב, הוצאת אח, 2011
• איריס מנור, שמואל טיאנו, "לחיות עם הפרעת קשב וריכוז ADHD", דיונון, מהדורה שלישית, 2005
• שרית טגנסטקי, מי מפחד מ-AdHd - מדריך מעשי להורים ולאנשי מקצוע בתחום בעיות קשב וריכוז, הוצאת רימונים, 2006
• שרית טגנסטקי, מי מפחד מ-AdHd - על בנות עם הפרעת קשב וריכוז, הוצאת אמציה, 2016
• טלי היימן, הפרעת קשב והיפראקטיביות, הוצאת האוניברסיטה הפתוחה, 2007
• קית קונרס, הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות, גישות עדכניות לטיפול והערכה, הוצאת אח, 2011
• לאורה וולמר, האיידיאייצ'די שלי: מסע לעולם הפרעת הקשב והריכוז דרך אגדה והדרכה מעשית, הוצאת אמציה, 2008 (ספר הדרכה וסיפור לילדים ולהוריהם)
• ד' דיווס, הילד כועס, הוצאת ספרים "אח", 2008
• מ. סוזן רוברטס וג'רלד ג'. יאנסן, לחיות עם ADD, דרכי עבודה למבוגרים עם הפרעת חוסר קשב, הוצאת ספרים "אח", מסת"ב 965-267-261-0
• מ. האלוול וג'ון ג'.רייטי, מריטת עצבים - הפרעת קשב ADHD, הוצאת אור עם
• אהוד פריס, הפרעת קשב וריכוז - קשיי למידה: אבחון וטיפול, הוצאת ידיעות ספרים ואסטרולוג
• טל קפלינסקי וירדן לוינסקי, 168 שעות של הפרעת קשב : ADHD אצל מבוגרים בגישה מעשית ואופטימית, בית יצחק: הוצאת המחברים (2014)
• דניאל ג. אמן, ריפוי ADD, שמעוני הוצאה לאור, 2002
• נופר ישי קרין (2006). ילדים מיוחדים: המפגש של ילדים היפראקטיביים (ADHD) ולקויי למידה עם מערכת החינוך ע"פי תאורית העצמי. אתר פסיכולוגיה עברית.
• Ahmad, Che Nidzam Che, et al. "AN INSTRUMENT TO ASSESS PHYSICAL ASPECTS OF CLASSROOM ENVIRONMENT IN MALAYSIA." International Journal of Arts & Sciences 8.2 (2015): 1.

• הערך "הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בילדים", באתר ויקירפואה
• הערך "הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות במבוגרים", באתר ויקירפואה
• BARKLEY, RUSSELL A, "מאמר אקדמי עדכני על השלכות "הפרעת קשב וריכוז במתבגרים" - מגזין לפסיכיאטריה שימושי
• Reiber, Christopher; McLaughlin, "מאמר אקדמי על דרכי התערבויות חינוכיות בתלמידים עפ הפרעת קשב וריכוז" - מגזין בינ"ל לחינוך מיוחד
• הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית)

• מידע על הפרעת קשב וריכוז, באתר "קווים ומחשבות", העמותה הישראלית לפרעות קשב (ADHD)
• ADHD - approach with science - הרצאה של Tracey Sweetapple על הצורך בגישה מדעית להפרעת קשב ובהעלאת המודעות הציבורית, כמענה לנזקים של הסטיגמה והתפיסות המוטעות בנושא
• הפרעת קשב וחיי מין: מה שנשים לא יודעות על הפרעת הקשב שלהן - מאתר פסיכולוגיה עברית.
• 11 Things You Should Never Say to People with ADHD and Why! - דברים שאסור להגיד לאנשים עם הפרעת קשב ומדוע אסור להגיד אותם (באנגלית)
• Decades of failing to recognize ADHD in girls has created a “lost generation” of women - על ההשלכות של תת-אבחון של בנות עם הפרעת קשב על חייהן הבוגרים כנשים.
• מעין ברנע-זהר, מה זה ADHD?, באתר מכון דוידסון, אוקטובר 2017