Ağrı (tıp)

Vikipedi, özgür ansiklopedi

Ağrı
Bilek ağrısı ilüstrasyonu
UzmanlıkNöroloji
SüreGenelde sebebine göre değişir
TiplerFiziksel, Psikolojik, Psikojenik
İlaçAnaljezik

Ağrı genellikle yoğun veya zarar verici uyaranların neden olduğu üzücü bir duygudur. Uluslararası Ağrı Çalışmaları Derneği ağrıyı "gerçek veya olası doku hasarıyla ilişkili veya ilişkili olana benzeyen hoş olmayan duyusal ve duygusal deneyim" olarak tanımlar."[1]

Tıbbi tanıda ağrı altta yatan bir durumun semptom olarak kabul edilir.

Ağrı fiziki ya da ruhsal nedenlerle oluşmuş hoşnutsuzluk hissidir. Ağrıya örnek olarak ayağı bir yere çarpmak, parmak yanması veya bir kesiğe alkol dökmek verilebilir."[2]

Ağrı bireyin acı verici bir durumdan kaçmasını sağlar bu sayede vücudunun zarar görmemesini sağlar. Gelecekte de bireyin benzer acı verici deneyimlerden uzaklaşmasını sağlar. Ağrıların çoğunda acı veren uyarıcı (Noxious timulus) kaldırıldığında ağrı geçer ve vücut iyileşir fakat bazı durumlarda acı veren uyarıcı kaldırılmasına ve vücudun iyileşmesine rağmen ağrı geçmez. Bazen ağrıya neden olacak herhangi bir hasar veya hastalık olmamasına rağmen ağrı oluşabilir.[3]

Çoğu gelişmiş ülkede hekime başvurmanın en yaygın nedeni ağrıdır.[4][5] Pek çok tıbbi durumda ağrı ana semptomdur ve kişinin yaşam kalitesini ve çalışmasını etkileyebilir.[6]

Basit ağrı kesiciler vakaların %20 ila %70'inde faydalıdır.[7]

Sosyal destek, hipnotik telkin, bilişsel davranışçı terapi, heyecan veya dikkat dağınıklığı gibi psikolojik faktörler ağrının yoğunluğunu veya hoşnutsuzluğunu etkileyebilir.[8][9]

Ötanazi ile ilgili bazı tartışmalarda ağrı, ölümcül hastalığı olan kişilerin hayatlarını sona erdirmesine izin veren bir argüman olarak kullanılmıştır.[10]

Sınıflandırma[değiştir | kaynağı değiştir]

Uluslararası Ağrı Çalışmaları Derneği bir hastanın ağrısını tanımlamak için belirli özelliklerin kullanılmasını önerir:

  1. etkilenen vücut bölgesi (örn. karın, alt uzuvlar),
  2. bozukluğu ağrıya neden olabilecek sistem (ör. sinir sistemi, mide-bağırsak),
  3. oluşma süresi ve şekli,
  4. yoğunluk,
  5. sebebi[11]

Kronik ve akut[değiştir | kaynağı değiştir]

Ağrı genellikle geçicidir yalnızca zararlı uyaran ortadan kaldırılana veya altta yatan hasar veya patoloji iyileşene kadar sürer ancak romatoid artrit, periferik nöropati, kanser ağrısı gibi bazı ağrılı durumlar ve kesin nedeni bilinmeyen idiyopatik ağrı yıllarca sürebilir.

Uzun süren ağrıya “kronik" veya "kalıcı" çabuk düzelen ağrıya ise "Akut" denir. Geleneksel olarak akut ve kronik ağrı arasındaki ayrım başlangıç ile bitişi arasında keyfi bir zaman aralığına dayanır; En sık kullanılan iki belirteç ağrının başlangıcından itibaren 3 ay ve 6 ay[12] ancak bazı teorisyenler ve araştırmacılar akuttan kronik ağrıya geçişi 12 ay olarak belirlemişlerdir.[13]:93 Diğerleri 30 günden daha az süren ağrıya "akut" altı aydan uzun süren ağrıya "kronik" ve 1- 6 ay arası süren ağrıya "subakut" derler.[14]

"Kronik ağrının" keyfi olarak sabit bir süre içermeyen popüler alternatif tanımı "beklenen iyileşme süresinin ötesine uzanan ağrıdır".[12] Kronik ağrı "kanser ağrısı" ya da "iyi huylu" olarak tanımlanabilir.[14]

Allodini[değiştir | kaynağı değiştir]

Allodini normalde ağrısız uyarana yanıt olarak duyulan ağrıdır.[15] Biyolojik işlevi yoktur ve uyaranlara göre dinamik mekanik, noktalı ve statik olarak sınıflandırılır.[15][16]

Hayalet ağrı[değiştir | kaynağı değiştir]

Hayalet ağrı vücudun kesilmiş bir bölümünde hissedilen veya beynin artık sinyal almadığı ağrıdır. Bir tür nöropatik ağrıdır.[17]

Üst uzuv amputelerinde (organı alınmış kimseler) hayalet ağrı yaygınlığı yaklaşık %82 ve alt uzuv amputelerinde %54'tür.[17] Bir çalışma ampütasyondan sekiz gün sonra hastaların %72'sinde ve altı ay sonra hastaların %67'sinde hayalet uzuv ağrısı olduğunu bildirdi.[18][19] Bazı ampüteler yoğunluk veya kalite açısından değişen sürekli ağrı yaşarlar; diğerleri ise günde birkaç ağrı nöbeti veya daha az sıklıkla tekrarlayabilen ağrı hissederler. Genellikle bu ağrı sızlama, ezilme, yanma veya kramp olarak tanımlanır. Ağrı uzun bir süre devam ederse sağlam vücudun bazı kısımları duyarlı hale gelebilir böylece onlara dokunmak hayalet uzuvda ağrıya neden olur. Hayalet uzuv ağrısı işeme veya dışkılama'ya eşlik edebilir.[20]:61–9

Sinirlere veya güdüğün (İngilizce:stump) hassas bölgelerine yapılan Lokal anestezik enjeksiyonlar ilacın birkaç saat içinde bitmesine rağmen ağrıyı günlerce, haftalarca veya bazen kalıcı olarak giderebilir; ve omurlar arasındaki yumuşak dokuya küçük hipertonik tuzlu su enjeksiyonları hayalet uzuv içine on dakika kadar yayılan ve ardından saatler, haftalar veya daha uzun süre kısmi veya toplama yayılan yerel hayalet ağrıdan kurtarır. Güdüğün şiddetli titreşimi veya elektriksel stimülasyonu veya omuriliğe cerrahi olarak yerleştirilen elektrotlardan gelen akım bazı hastalarda rahatlama sağlar.[20]:61–9

Ayna kutusu terapisi hayalet uzuvda hareket ve dokunma yanılsaması üretir ve bu ağrının azalmasına neden olabilir.[21]

Parapleji ciddi omurilik hasarından sonra duyu kaybı ve istemli motor kontrolüne, omurilik hasarı düzeyinde korse ağrısı, dolan mesaneyle veya bağırsakla içgüdüsel ağrı veya belden aşağısı felçli hastaların %5 - %10 arasında tam duyu kaybı olan bölgelerde hayali vücut ağrısı eşlik edebilir. Bu hayali vücut ağrısı başlangıçta yanma veya karıncalanma olarak tanımlanır ancak şiddetli ezilme veya kıstırma ağrısına veya bacaklardan aşağı akan ateş hissine veya ette bükülen bir bıçağa dönüşebilir. Ağrı başlangıcı sakatlayan yaralanmadan hemen sonra başlayabilir veya yıllar sonrasına kadar gerçekleşmeyebilir. Cerrahi tedavi nadiren kalıcı bir rahatlama sağlar.[20]:61–9

Ağrı Mekanizması[değiştir | kaynağı değiştir]

Nosiseptif[değiştir | kaynağı değiştir]

Nosiseptif ağrı mekanizması.

Nosiseptif ağrı zararlı yoğunluğa yaklaşan veya aşan uyaranlara (nosiseptör) yanıt veren duyusal sinir liflerinin uyarılmasından kaynaklanır ve zararlı uyarı türüne göre sınıflandırılabilir. En yaygın kategoriler "termal" (ör. sıcak veya soğuk), "mekanik" (ör. Ezme, yırtma, kesme, vb.) ve "kimyasal" (ör. İyot) bir kesikte veya iltihaplanma) ‘dır. Bazı nosiseptörler bu yöntemlerin birden fazlasına yanıt verir ve sonuçta polimodal olarak adlandırılır.

Nosiseptif ağrı da kaynağına göre sınıflandırılabilir, "viseral", "derin somatik" ve "yüzeysel somatik" ağrı olarak ikiye ayrılabilir. Viseral yapılar (örneğin kalp, karaciğer ve bağırsaklar) gerilmeye, iskemi ve iltihapa oldukça duyarlıdır ancak normalde diğer yapılarda ağrıyı uyandıran yakma ve kesme gibi diğer uyaranlara nispeten duyarsızdır. Viseral ağrı dağınık, uzak, yerini tespit etmesi zor ve sıklıkla ağrıya atıfta bulunulur ve genellikle yüzeysel bir yapıdır. Bulantı ve kusma eşlik edebilir ve mide bulantısı, derin, sıkma ve donuk olarak tanımlanabilir.[22]

"Derin somatik" ağrı bağlarda, tendonlarda, kemiklerde, kan damarlarında, fasyada (bağ dokusu veya zar) ve kaslarda nosiseptörlerin uyarılmasıyla başlar ve donuk, ağrılı, zayıf ve yerel ağrıdır. Burkulma ve kırık kemikler örnek olarak verilebilir. "Yüzeysel somatik" ağrı ciltte veya diğer yüzeysel dokularda nosiseptörlerin aktivasyonu ile başlar ve keskin, iyi tanımlanmış ve net bir şekilde yerleşmiştir. Küçük yaralar ve küçük (birinci derece) yanıklar yüzeysel somatik ağrıya neden olan yaralanma örnekleridir.[13]

Nöropatik[değiştir | kaynağı değiştir]

Nöropatik ağrı bedensel duygularla ilgili sinir sisteminin herhangi bir bölümünü (somato-duyusal sistem) etkileyen hasar veya hastalıktan kaynaklanır.[23] Nöropatik ağrı çevresel, merkezi veya karışık (çevresel ve merkezi) nöropatik ağrı olarak ikiye ayrılabilir. Periferik nöropatik ağrı genellikle "yanma", "karıncalanma", "elektriksel", "bıçaklanma" veya "karıncalanma" olarak tanımlanır.[24]

Nosiplastik[değiştir | kaynağı değiştir]

Nosiplastik ağrı değişmiş bir nosisepsiyon (ancak gerçek veya tehdit altında doku hasarı kanıtı olmadan veya somatosensoriyel sistem 'de hastalık veya hasar olmadan) hissedilen ağrıdır.[25] Bu örneğin fibromiyalji hastaları için geçerlidir.

Psikojenik[değiştir | kaynağı değiştir]

Psikojenik ağrı aynı zamanda "psikalji" veya "somatoform ağrı" da denir ki zihinsel, duygusal veya davranışsal faktörlerin neden olduğu, arttığı veya uzattığı ağrıdır.[26] Baş ağrısı, sırt ağrısı ve mide ağrısı bazen psikojenik olarak teşhis edilir.[26] Hastalar sıklıkla damgalanır (küçük düşürülür) çünkü hem tıp uzmanları hem de halk psikolojik bir kaynaktan gelen acının "gerçek" olmadığını düşünme eğilimindedir. Ancak uzmanlar başka herhangi bir kaynaktan gelen acıdan daha az gerçek veya incitici olmadığını düşünürler.[27]

Uzun süreli ağrı çeken kişiler Minnesota çok yönlü kişilik envanterinin histeri, depresyon ve Hipokondriya ölçeklerinde yüksek puanlarla ("nevrotik üçlü") denilen psikolojik rahatsızlıklarla gösterilir. Bazı araştırmacılar akut ağrının kronikleşmesine neden olan şeyin bu nevrotiklik olduğunu iddia etmişlerdir ancak klinik kanıtlar diğer yönü kronik ağrıya neden olan nevrotiklik göstermektedir. Uzun süreli ağrı terapötik müdahale ile giderildiğinde genellikle nevrotik üçlüdeki puanlar ve endişe normal seviyelere iner. Kronik ağrı hastalarında genellikle az olan Benlik saygısı ağrı düzeldikten sonra da düzelir.[20]:31–2

Tedavi[değiştir | kaynağı değiştir]

Ana madde: Ağrı tedavisi

Ağrı çeşitli yöntemlerle tedavi edilebilir. En uygun yöntem duruma göre değişir. Kronik ağrının tedavisi zor olabilir ve genellikle pratisyen doktorlar, klinik eczacılar, klinik psikologlar, fizyoterapistler, mesleki terapistler, doktor asistanları ve pratisyen hemşirelerden oluşan bir ağrı tedavi ekibinin koordineli çabalarını gerektirebilir.[28]

Ağrının yetersiz tedavisi, cerrahi servislerde, yoğun bakım ünitelerinde, kaza ve acil servislerde, genel pratisyenlikte, kanser ağrısı da dahil olmak üzere her türlü kronik ağrı tedavisinde ve yaşam sonu bakımında yaygındır.[29][30][31][32][33][34][35] Bu ihmal, yeni doğanlardan tıbbi açıdan zayıf yaşlılara kadar her yaşta geçerlidir.[36][37]

ABD'de, Afrikalı ve Hispanik Amerikalıların bir doktorun gözetimindeyken gereksiz yere acı çekme olasılıkları diğerlerine göre daha çoktur;[38][39] ve kadınların ağrılarının erkeklere göre daha az tedavi edilme olasılığı daha fazladır.[40]

Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği, ağrının hafifletilmesinin bir insan hakkı olarak tanınması gerektiğini, kronik ağrının başlı başına bir hastalık olarak görülmesi gerektiğini ve ağrı tıbbının tam bir tıbbi uzmanlık statüsüne sahip olması gerektiğini savunur.[41] Halen yalnızca Çin ve Avustralya'da bir uzmanlık alanıdır.[42]

Başka yerlerde ağrı tıbbı, anesteziyoloji, fizyoterapi, nöroloji, palyatif tıp ve psikiyatri gibi disiplinlerin alt uzmanlık alanıdır.[43] 2011 yılında İnsan Hakları İzleme Örgütü dünyada on milyonlarca insanın şiddetli ağrılar için ucuz ilaçlara erişiminin hala engellendiği konusunda uyarıda bulundu.[44]

Kaynakça[değiştir | kaynağı değiştir]

  1. ^ Raja, Srinivasa N.; Carr, Daniel B.; Cohen, Milton; Finnerup, Nanna B.; Flor, Herta; Gibson, Stephen; Keefe, Francis J.; Mogil, Jeffrey S.; Ringkamp, Matthias; Sluka, Kathleen A.; Song, Xue-Jun (21 Temmuz 2020). "The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises". PAIN (İngilizce). Articles in Press (9): 1976-1982. doi:10.1097/j.pain.0000000000001939. ISSN 0304-3959. PMC 7680716 $2. PMID 32694387. 
  2. ^ "The International Association for the Study of Pain's widely used definition states: "Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage."". 1 Şubat 2014 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 21 Ocak 2014. 
  3. ^ Raj PP (2007). "Taxonomy and classification of pain". In: The Handbook of Chronic Pain. Nova Biomedical Books. ISBN 9781600210440. 
  4. ^ Debono DJ, Hoeksema LJ, Hobbs RD (Ağustos 2013). "Caring for patients with chronic pain: pearls and pitfalls". The Journal of the American Osteopathic Association. 113 (8): 620-7. doi:10.7556/jaoa.2013.023. PMID 23918913. 
  5. ^ Turk DC, Dworkin RH (2004). "What should be the core outcomes in chronic pain clinical trials?". Arthritis Research & Therapy. 6 (4): 151-4. doi:10.1186/ar1196. PMC 464897 $2. PMID 15225358. 
  6. ^ Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland LA, Romundstad L, Hals EK, Kvarstein G, Stubhaug A (Temmuz 2008). "Assessment of pain". British Journal of Anaesthesia. 101 (1): 17-24. doi:10.1093/bja/aen103. PMID 18487245. 
  7. ^ Moore RA, Wiffen PJ, Derry S, Maguire T, Roy YM, Tyrrell L (Kasım 2015). "Non-prescription (OTC) oral analgesics for acute pain - an overview of Cochrane reviews". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11): CD010794. doi:10.1002/14651858.CD010794.pub2. PMC 6485506 $2. PMID 26544675. 
  8. ^ Eisenberger NI, Lieberman M (2005). "Why it hurts to be left out: The neurocognitive overlap between physical and social pain" (PDF). Williams KD (Ed.). The Social Outcast: Ostracism, Social Exclusion, Rejection, & Bullying (Sydney Symposium of Social Psychology). East Sussex: Psychology Press. s. 210. ISBN 9781841694245. 
  9. ^ Garland, Eric L.; Brintz, Carrie E.; Hanley, Adam W.; Roseen, Eric J.; Atchley, Rachel M.; Gaylord, Susan A.; Faurot, Keturah R.; Yaffe, Joanne; Fiander, Michelle; Keefe, Francis J. (1 Ocak 2020). "Mind-Body Therapies for Opioid-Treated Pain". JAMA Internal Medicine. 180 (1): 91. doi:10.1001/jamainternmed.2019.4917. PMC 6830441 $2. PMID 31682676. 
  10. ^ Weyers H (Eylül 2006). "Explaining the emergence of euthanasia law in the Netherlands: how the sociology of law can help the sociology of bioethics". Sociology of Health & Illness. 28 (6): 802-16. doi:10.1111/j.1467-9566.2006.00543.x. PMID 17184419. 
  11. ^ Merskey H, Bogduk N (1994). Classification of Chronic Pain (2 nd bas.). Seattle: International Association for the Study of Pain. ss. 3 & 4. ISBN 978-0931092053. 
  12. ^ a b Turk DC, Okifuji A (2001). "Pain terms and taxonomies of pain". Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, Turk DC (Ed.). Bonica's management of pain. Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 9780781768276. 
  13. ^ a b Coda BA, Bonica JJ (2000). "General considerations of acute pain". Panswick CC, Main CJ (Ed.). Pain management: an interdisciplinary approach. Edinburgh: Churchill Livingstone. ISBN 9780443056833. 
  14. ^ a b Thienhaus O, Cole BE (2002). "Classification of pain". Weiner R (Ed.). Pain management: a practical guide for clinicians. Boca Raton: CRC Press. ss. 28. ISBN 9780849322624. 
  15. ^ a b Jensen TS, Finnerup NB (Eylül 2014). "Allodynia and hyperalgesia in neuropathic pain: clinical manifestations and mechanisms". The Lancet. Neurology. 13 (9): 924-35. doi:10.1016/s1474-4422(14)70102-4. PMID 25142459. 
  16. ^ Lolignier S, Eijkelkamp N, Wood JN (Ocak 2015). "Mechanical allodynia". Pflügers Archiv. 467 (1): 133-9. doi:10.1007/s00424-014-1532-0. PMC 4281368 $2. PMID 24846747. 
  17. ^ a b Kooijman CM, Dijkstra PU, Geertzen JH, Elzinga A, van der Schans CP (Temmuz 2000). "Phantom pain and phantom sensations in upper limb amputees: an epidemiological study". Pain. 87 (1): 33-41. doi:10.1016/S0304-3959(00)00264-5. PMID 10863043. 
  18. ^ Jensen TS, Krebs B, Nielsen J, Rasmussen P (Kasım 1983). "Phantom limb, phantom pain and stump pain in amputees during the first 6 months following limb amputation". Pain. 17 (3): 243-56. doi:10.1016/0304-3959(83)90097-0. PMID 6657285. 
  19. ^ Jensen TS, Krebs B, Nielsen J, Rasmussen P (Mart 1985). "Immediate and long-term phantom limb pain in amputees: incidence, clinical characteristics and relationship to pre-amputation limb pain". Pain. 21 (3): 267-78. doi:10.1016/0304-3959(85)90090-9. PMID 3991231. 
  20. ^ a b c d Wall PD, Melzack R (1996). The challenge of pain (2.2 bas.). New York: Penguin Books. ISBN 9780140256703. 
  21. ^ Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D (Nisan 1996). "Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors". Proceedings. Biological Sciences. 263 (1369): 377-86. Bibcode:1996RSPSB.263..377R. doi:10.1098/rspb.1996.0058. PMID 8637922. 
  22. ^ Urch CE, Suzuki R (26 Eylül 2008). "Pathophysiology of somatic, visceral, and neuropathic cancer pain". Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S (Ed.). Clinical pain management: Cancer pain (2 bas.). Londra: Hodder Arnold. ss. 3-12. ISBN 978-0-340-94007-5. 
  23. ^ Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J (Nisan 2008). "Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes". Neurology. 70 (18): 1630-5. doi:10.1212/01.wnl.0000282763.29778.59. PMID 18003941. 
  24. ^ Paice JA (2003). "Mechanisms and management of neuropathic pain in cancer" (PDF). The Journal of Supportive Oncology. 1 (2): 107-20. PMID 15352654. 7 January 2010 tarihinde kaynağından (PDF) arşivlendi. Erişim tarihi: 8 January 2010. 
  25. ^ Kosek, Eva; Cohen, Milton; Baron, Ralf; Gebhart, Gerald F.; Mico, Juan-Antonio; Rice, Andrew S. C.; Rief, Winfried; Sluka, A. Kathleen (Temmuz 2016). "Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states?". Pain. 157 (7): 1382-1386. doi:10.1097/j.pain.0000000000000507. PMID 26835783.  Derived from Kosek E, ve diğerleri. (July 2016). "Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states?". Pain. 157 (7): 1382-6. doi:10.1097/j.pain.0000000000000507. PMID 26835783. 
  26. ^ a b "Psychogenic Pain". Cleveland Clinic. 14 July 2011 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 25 Eylül 2017. 
  27. ^ "International Association for the Study of Pain | Pain Definitions".. Retrieved 12 October 2010.
  28. ^ Thienhaus O, Cole BE (2002). "The classification of pain". Weiner RS (Ed.). Pain management: A practical guide for clinicians. American Academy of Pain Management. s. 29. ISBN 978-0849322624. 
  29. ^ Brown AK, Christo PJ, Wu CL (Aralık 2004). "Strategies for postoperative pain management". Best Practice & Research. Clinical Anaesthesiology. 18 (4). ss. 703-717. doi:10.1016/j.bpa.2004.05.004. PMID 15460554. 
  30. ^ Cullen L, Greiner J, Titler MG (Haziran 2001). "Pain management in the culture of critical care". Critical Care Nursing Clinics of North America. 13 (2). ss. 151-166. doi:10.1016/S0899-5885(18)30046-7. PMID 11866399. 
  31. ^ Rupp T, Delaney KA (Nisan 2004). "Inadequate analgesia in emergency medicine". Annals of Emergency Medicine. 43 (4). ss. 494-503. doi:10.1016/j.annemergmed.2003.11.019. PMID 15039693. 
  32. ^ Smith GF, Toonen TR (Nisan 2007). "Primary care of the patient with cancer". American Family Physician. 75 (8). ss. 1207-1214. PMID 17477104. 
  33. ^ Jacobson PL, Mann JD (Ocak 2003). "Evolving role of the neurologist in the diagnosis and treatment of chronic noncancer pain". Mayo Clinic Proceedings. 78 (1). ss. 80-84. doi:10.4065/78.1.80. PMID 12528880. 
  34. ^ Deandrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G (Aralık 2008). "Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature". Annals of Oncology. 19 (12). ss. 1985-1991. doi:10.1093/annonc/mdn419. PMC 2733110 $2. PMID 18632721. 
  35. ^ Perron V, Schonwetter RS (2001). "Assessment and management of pain in palliative care patients". Cancer Control. 8 (1). ss. 15-24. doi:10.1177/107327480100800103. PMID 11176032. 
  36. ^ Selbst SM, Fein JA (2006). "Sedation and analgesia". Henretig FM, Fleisher GR, Ludwig S (Ed.). Textbook of pediatric emergency medicine. Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-1605471594. 11 Haziran 2016 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 3 Şubat 2016. 
  37. ^ Cleeland CS (Haziran 1998). "Undertreatment of cancer pain in elderly patients". JAMA. 279 (23). ss. 1914-1915. doi:10.1001/jama.279.23.1914. PMID 9634265. 
  38. ^ Bonham VL (2001). "Race, ethnicity, and pain treatment: striving to understand the causes and solutions to the disparities in pain treatment" (PDF). The Journal of Law, Medicine & Ethics. 29 (1). ss. 52-68. doi:10.1111/j.1748-720X.2001.tb00039.x. PMID 11521272. 19 July 2011 tarihinde kaynağından arşivlendi (PDF). 
  39. ^ Green CR, Anderson KO, Baker TA, Campbell LC, Decker S, Fillingim RB, Kalauokalani DA, Kaloukalani DA, Lasch KE, Myers C, Tait RC, Todd KH, Vallerand AH (Eylül 2003). "The unequal burden of pain: confronting racial and ethnic disparities in pain" (PDF). Pain Medicine. 4 (3). ss. 277-294. doi:10.1046/j.1526-4637.2003.03034.x. hdl:2027.42/73822. PMID 12974827. 30 Mart 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 2 Eylül 2019. 
  40. ^ Thienhaus O, Cole BE (2002). "The classification of pain". Weiner RS (Ed.). Pain management: A practical guide for clinicians. American Academy of Pain Management. s. 29. ISBN 978-0849322624. 
  41. ^ "Declaration of Montreal". 2010. 13 Mayıs 2011 tarihinde kaynağından arşivlendi. 
  42. ^ Horlocker TT, Cousins MJ, Bridenbaugh PO, Carr DL (2008). Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine. Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-0781773881. 
  43. ^ "Physical Medicine and Rehabilitation". 16 Mayıs 2008 tarihinde kaynağından arşivlendi. 
  44. ^ Human Rights Watch (2011). "Tens of Millions Face Death in Agony". 1 Eylül 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 26 Ağustos 2013. 
"https://tr.wikipedia.org/w/index.php?title=Ağrı_(tıp)&oldid=32544971" sayfasından alınmıştır