Glomerülonefrit

Glomerülonefrit
Diğer adlar	Glomerular nephritis
Hilal glomerülonefriti olan bir kişiden alınan böbrek biyopsisinin fotomikrografisinde belirgin fibrosellüler hilal formasyonu ve glomerülde orta düzeyde mezanjiyal proliferasyon görülmektedir. Hematoksilen ve eozin boyası.
Uzmanlık	Nefroloji

Glomerülonefrit (GN), birkaç böbrek hastalığına (genellikle her iki böbreği etkileyen) atıfta bulunmak için kullanılan bir terimdir. Hastalıkların çoğu, böbreklerdeki glomerüllerin veya küçük kan damarlarının iltihaplanması ile karakterizedir, ancak tüm hastalıkların mutlaka bir enflamatuar bileşeni yoktur.^[1]

Kesinlikle tek bir hastalık olmadığından, spesifik bir hastalığın varlığına bağlıdır: izole hematüri ve/veya proteinüri (idrarda kan veya protein) ile veya nefrotik sendrom, nefritik sendrom, akut böbrek yetmezliği veya kronik böbrek hastalığı ile birlikte ortaya çıkabilir.^[2]

Bunlar, genel olarak proliferatif olmayan veya proliferatif tipler olarak kategorize edilen birkaç farklı patolojik modele ayrılır. Sonuç ve tedavi farklı tiplerde farklılık gösterdiğinden, glomerülonefrit tipinin teşhis edilmesi oldukça önemlidir. Ana nedenler böbrekle alakalıdır. İkincil nedenler ise belirli enfeksiyonlar (bakteriyel, viral veya parazitik patojenler), ilaçlar, sistemik bozukluklar (SLE, vaskülit) veya diyabet ile ilişkilidir.

Glomerülonefrit, böbrekteki filtrasyonda yer alan birim olan glomerulus'un iltihaplanmasına işaret eder. Bu iltihaplanma tipik olarak nefrotik veya nefritik sendromlardan birine veya her ikisine neden olur.^[3]:500

Nefrotik sendrom, idrarda protein artışı ve kanda protein azalması ile birlikte kanda yağ artışı olan bir kişide ödem bulgusuyla karakterizedir. Glomerulusu çevreleyen hücreleri, podositleri etkileyen iltihaplanma, proteinlere karşı geçirgenliği artırır ve bunun sonucunda atılan proteinlerde artış olur. İdrarla atılan protein miktarı karaciğerin telafi etme yeteneğini aştığında, kanda daha az protein, özellikle de dolaşımdaki proteinlerin çoğunluğunu oluşturan albümin tespit edilir. Kandaki proteinlerin azalmasıyla, kanın onkotik basıncında bir azalma olur. Bu, dokudaki onkotik basınç aynı kaldığı için ödeme neden olur. İntravasküler onkotik (yani ozmotik) basıncın azalması hastanın ödemini kısmen açıklasa da, daha yeni çalışmalar, distal nefronda (toplayıcı kanal) yaygın sodyum tutulumunun nefrotik sendromda su tutulumu ve ödemin baskın nedeni olduğunu göstermiştir.^[4] Bu, dolaşımdaki kanın azalmasına yanıt olarak salgılanan ve sodyum ve su tutulmasına neden olan adrenal bezinin aldosteron hormonu salgılamasıyla daha da kötüleşir. Hiperlipideminin karaciğerin artan aktivitesinin bir sonucu olduğu düşünülmektedir.^[5]:549

Nefritik sendrom, idrarda kan (özellikle dismorfik kırmızı kan hücreleri olan kırmızı kan hücresi dökümleri) ve yüksek tansiyon varlığında idrar miktarında azalma ile belli olur. Bu sendromda, glomerülüs astar hücrelerindeki inflamatuar hasarın epitelyal bariyerin yıkımına yol açtığı ve idrarda kan bulunmasına neden olduğu düşünülmektedir. Aynı zamanda, reaktif değişiklikler, örneğin mezanjiyal hücrelerin proliferasyonu, böbrek kan akışında azalmaya ve bunun sonucunda idrar üretiminde azalmaya neden olabilir. Renin-anjiotensin sistemi, juxtaglomerüler aparatın perfüzyonunda azalma nedeniyle daha sonra aktive olabilir ve bu da hipertansiyona neden olabilir.^[5]:554

Bu, hücre sayısının değişmediği glomerülonefrit formlarıyla karakterizedir. Bu formlar genellikle nefrotik sendrom ile sonuçlanır. Nedenler şunlardır:

Minimal değişiklik hastalığı, mikroskopide glomerulusta görünür değişiklikler olmadan nefrotik sendrom nedeni olarak nitelenir. Minimal değişiklik hastalığı tipik olarak ödem, idrardan geçen proteinlerde artış ve kan protein seviyelerinde azalma ve dolaşımdaki lipitlerde artış (yani nefrotik sendrom) ile kendini gösterir ve çocuklarda nefrotik sendromun en yaygın nedenidir. Optik mikroskobu ile hiçbir değişiklik görünmese de, glomeruli içindeki elektron mikroskobu üzerindeki değişiklikler podositlerin (glomerulusun kılcal damarlarının bazal membranını kaplayan hücreler) ayak çıkıntılarının füzyonunu gösterebilir. Genellikle kortikosteroidlerle tedavi edilir ve kronik böbrek hastalığına ilerlemez.^{[3]:500[5]:550}

Fokal segmental glomerüloskleroz, bazı glomerulilerin segmentlerinin sklerozu ile karakterizedir. Nefrotik sendrom olarak ortaya çıkma olasılığı yüksektir. Bu glomerülonefrit formu HIV ve eroin kötüye kullanımı gibi durumlarla ilişkili olabilir veya Alport sendromu olarak kalıtılabilir. Fokal-segmental glomerülosklerozun yaklaşık %20-30'unun nedeni bilinmemektedir. Mikroskopide, etkilenen glomerüllerde hyalin, pembe ve homojen bir madde, yağ hücreleri, mezanjiyal matris ve kolajende artış görülebilir. Tedavi kortikosteroid içerebilir, ancak fokal segmental glomerülonefriti olan kişilerin yarısına kadarında böbrek fonksiyonlarının ilerleyici bozulması devam eder ve böbrek yetmezliğiyle sonuçlanır.^{[5]:550–551}

Membranöz glomerülonefrit, nefrotik veya nefritik tabloya neden olabilir. Yaklaşık üçte ikisi fosfolipaz A2 reseptörüne karşı oto-antikorlarla ilişkilidir, ancak diğer ilişkiler arasında akciğer ve bağırsak kanserleri, hepatit B ve sıtma gibi enfeksiyonlar, penisilamin dahil ilaçlar ve sistemik lupus eritematozus gibi bağ dokusu hastalıkları bulunur. Serebral şantı olan bireyler, sıklıkla MGN üreten şant nefriti geliştirme riski altındadır.

Mikroskopik olarak, MGN, glomerüler hücrelerin hiperproliferasyonu olmadan kalınlaşmış bir glomerüler bazal membran ile karakterizedir. İmmünofloresan, IgG'nin yaygın granüler tutulumunu gösterir. Bazal membran, granüler birikintileri tamamen çevreleyerek bir "sivri uç ve kubbe" deseni oluşturabilir. Tübüller ayrıca, PAS boyası ile ışık mikroskobu altında görülebilen endotel hücrelerinin çoğalmasına neden olan tipik bir Tip III aşırı duyarlılık reaksiyonunun semptomlarını da gösterir.^[6]

Prognoz üçte bir kuralını izler: üçte biri süresiz olarak MGN ile kalır, üçte biri düzelir ve üçte biri son evre böbrek yetmezliğine ilerler. Glomerülonefrit ilerledikçe, böbreğin tübülleri enfekte olur ve atrofiye ve hiyalinizasyona yol açar. Böbrek küçülür gibi görünür. Hastalık ilerlerse kortikosteroidlerle tedavi denenir.

Son derece nadir durumlarda, hastalığın ailelerde görüldüğü ve genellikle kadınlardan geçtiği bilinmektedir. Bu duruma benzer şekilde Ailevi Membranöz Glomerülonefrit denir. Dünyada sadece dokuz civarında belgelenmiş vaka vardır.

İnce bazal membran hastalığı, elektron mikroskobunda ince glomerüler bazal membranlarla karakterize edilen otozomal dominant kalıtsal bir hastalıktır. Kalıcı mikroskobik hematüriye neden olan iyi huylu bir durumdur. Bu ayrıca genellikle hafif olan ve genel prognozu mükemmel olan proteinüriye neden olabilir.

Fibronektin glomerülopatisi, mezanjiyum ve subendotelyal boşlukta birikintiler bulunan genişlemiş glomerüllerle karakterize nadir bir glomerülopati türüdür. Birikintilerin fibronektin olduğu gösterilmiştir. Bu durum otozomal dominant bir şekilde kalıtılır. Vakaların yaklaşık %40'ı kromozom 2 (2q34) üzerinde bulunan fibronektin (FN1) genindeki mutasyonlardan kaynaklanır.

Proliferatif glomerülonefrit, glomerulustaki hücre sayısının artmasıyla karakterizedir. Bu formlar genellikle idrarda kan, azalmış idrar üretimi ve yüksek tansiyon, nefritik sendrom üçlüsüyle ortaya çıkar. Bu formlar genellikle haftalar veya yıllar içinde son evre böbrek yetmezliği'ne (ESKF) ilerler (tipine bağlı olarak).

IgA nefropatisi, Berger hastalığı olarak da bilinir, en yaygın glomerülonefrit türüdür ve genellikle izole görünür veya gizli hematüri ile ortaya çıkar, bazen düşük dereceli proteinüri ile birleşir ve nadiren proteinüri ve görünür idrarda kan ile belli olan nefritik sendroma neden olur. IgA nefropatisi klasik olarak genç yetişkinlerde solunum yolu enfeksiyonundan birkaç gün sonra kendiliğinden düzelen bir form olarak tanımlanır. Glomerüler kılcal damarlar arasındaki boşlukta IgA birikintileriyle belli olur.^{[3]:501[5]:554–555}

Henoch-Schönlein purpurası, genellikle çocukları etkileyen, kalçaları ve alt bacakları etkileyen küçük morluklar döküntüsü ve karın ağrısıyla karakterize bir IgA nefropatisi biçimini ifade eder.^[3]:501

Enfeksiyon sonrası glomerülonefrit esasen herhangi bir enfeksiyondan sonra ortaya çıkabilir, ancak klasik olarak Streptococcus pyogenes bakterisiyle enfeksiyondan sonra ortaya çıkar. Tipik olarak bu bakteriyle bir yutak enfeksiyonundan 1-4 hafta sonra ortaya çıkar ve halsizlik, hafif ateş, bulantı ve orta derecede artmış kan basıncı, brüt hematüri ve dumanlı kahverengi idrarın olduğu hafif nefritik sendrom ile ortaya çıkma olasılığı yüksektir. Glomerüllerde biriken dolaşan immün kompleksler inflamatuar reaksiyona yol açabilir.^{[5] :554–555}

Tanı klinik bulgulara veya kanda bulunan Antistreptolizin O antikorlarına dayanarak konulabilir. Nadiren biyopsi yapılır ve hastalığın çocuklarda 1-4 hafta içinde kendiliğinden düzelmesi muhtemeldir, yetişkinler etkilenmişse veya etkilenen çocuklar obezse prognoz daha kötüdür.^{[3] :501 [7]}

Glomerulonefritin birçok farklı tipi şunlardır:

1. Poststreptokokal glomerülonefrit: Streptokokal bir enfeksiyona bağlı olarak ortaya çıkan en yaygın tipidir. Genellikle boğaz enfeksiyonu veya cilt enfeksiyonu sonrasında gelişir.
2. İmmün kompleks glomerülonefrit: Vücudun bağışıklık sisteminin glomerüllerde biriken immün kompleks adı verilen antijen-antikor komplekslerine tepki olarak gelişir. Bu kompleksler, inflamasyona ve glomerüler hasara yol açar.
3. Hızlı ilerleyen glomerülonefrit: Belirtileri hızla ilerleyen ve böbrek fonksiyonlarını hızla bozan bir tipdir. Bazı otoimmün hastalıklarla ilişkilidir.
4. IgA nefropatisi: IgA antikorları glomerüllerde birikerek iltihaplanmaya yol açar. Bu durum en yaygın glomerülonefrit tiplerinden biridir.

Glomerulonefrit tanısı, idrar testleri, kan testleri, böbrek biyopsisi ve görüntüleme yöntemleri gibi çeşitli testler kullanılarak konulur. Tedavi, temelde altta yatan nedenin tedavisi, inflamasyonun kontrol altına alınması, kan basıncının yönetimi ve böbrek fonksiyonlarının korunması için tedavi yöntemlerini içerebilir. İmmünosupresif ilaçlar, kortikosteroidler ve idrar söktürücüler gibi ilaçlar sıklıkla kullanılır. Ayrıca diyet değişiklikleri ve düzenli tıbbi takip önemlidir.